高血壓腦出血護理查房

1、高血壓腦出血護理查房,頭頸外眼科,查房的目的 了解高血壓腦出血的相關(guān)概念、常見誘因、臨床表現(xiàn) 及治療方法 掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施 熟知高血壓腦出血患者康復期的功能鍛煉 幫助大家正確認識此病，了解出血量的計算方法,概念 高血壓腦出血 是因高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變（多為粟粒樣動脈癌）在血壓驟升時破裂所致的出血。,病發(fā)率, 是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，占60 多見于50-60歲的病人，男性多發(fā) 高發(fā)病率、高致殘率 、高致死率,病因, 不安規(guī)律服用抗高血壓藥物 疲勞 如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律，情緒激動如與人 爭執(zhí)、生氣、酒后過度興奮等 慢性便秘 季節(jié)交替 慢性呼吸道疾病,發(fā)

2、病機制,高血壓 腦內(nèi)A硬化 微血管瘤 - 破裂 出血 高血壓 血管痙攣 - 壞死、破裂,病理變化,70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū) 出血 血腫 顱內(nèi)容積 腦疝 腦干 死亡 腦組織水腫 顱內(nèi)壓,腦出血的病理基礎(chǔ), 動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起 高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂 高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時破裂出血,分類 按照解剖部位, 幕上 1 基底節(jié)區(qū)出血 最常見，約占50% 2 丘腦出血 3 皮層下腦葉出血 幕下 1腦干

3、出血 主要發(fā)生在腦橋，占3%-13% 2小腦出血,臨床特點, 突然劇烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷 血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱 早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi) 壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈 搏減慢，血壓增高 出血量少時，血腫可自行吸收和消散，癥狀逐漸緩解,臨床表現(xiàn)（一）, 內(nèi)囊出血 最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”：偏 癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴重者出現(xiàn)昏迷、優(yōu) 勢半球受損 外囊出血 癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識障礙較輕,臨床表現(xiàn)（二）, 腦葉出血 大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。 除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應腦葉的癥狀,臨床表現(xiàn)

4、（三）, 腦干出血 主要是橋腦出血 昏迷 ，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中區(qū)的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預后良好,臨床表現(xiàn)（四）, 小腦出血 多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、 頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)。步態(tài)不穩(wěn)、 瞳孔縮小、意識障礙逐漸加重，可導致急性顱內(nèi)壓 升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝,臨床表現(xiàn)（五）, 腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見、 占顱內(nèi)血腫的3-22%，死亡率高，起疾病， 半昏迷、 嘔吐、高熱、血壓增高，陣發(fā)強直性痙攣、呼吸深

5、且不規(guī)則 繼發(fā)性：腦實質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外,檢查,CT檢查:首選檢查項目，發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影像 核磁共振 腦血管造影：動脈瘤，血管畸形征象 腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高,出血量的計算,長寬層面/6=出血量 大量腦出血 腦干（腦橋）5ml 小腦15ml 丘腦10ml 大腦半球：小 量 020ml 中等量 2050ml 大 量 5080ml 特大量 80ml,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,鑒別診斷, 1 腦梗塞：休息時發(fā)病，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜 刺激征。 2 高血壓腦?。阂贿^性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神 經(jīng)系

6、統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要 表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。 3 其它：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、 急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。,治療, 保守治療 手術(shù)治療,保守治療, 絕對臥床 保持呼吸道暢通 鎮(zhèn)靜 穩(wěn)定血壓 應用脫水藥、止血藥 保持水、電解質(zhì)平衡 支持療法,治療要點,防止再出血,控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,控制血壓,應運止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用,血壓隨顱內(nèi)壓下降而降常用的:硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,常用的藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白 地塞米松,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘

7、油果糖、速尿,手術(shù)治療,盡早清除血腫，解除血腫對周圍組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損傷,手術(shù)方法 開顱血腫清除術(shù) 血腫鉆孔引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù) 內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 微創(chuàng)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù),病情簡介,1,3,2,4,病史,入院查體,輔助檢查,病情進展與診療,患者個人資料,姓名:杜靜珍 性別：女 年齡：80歲 床號：29 住院號：80006761 入院日期：2016-04-07,現(xiàn)病史： 患者入院前45天前無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利、劇烈頭痛，急 呼120送往附院，途中病情 加重，昏迷不省人事，急做頭顱CT發(fā) 現(xiàn)腦出血，在床邊行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后給予對癥治療， 癥狀無明 顯改善，為進一步治療來我院求

8、治，門診以“高血壓腦出血”收入我 科,患者個人資料,既往史：既往有高血壓15年，冠心病20年，否認肝炎、結(jié)核病史， 45天前行高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)，無重大外傷史，無輸血 史，無食物過敏史，對磺胺類藥物過敏。,查 體,T：36.2 P ：86 R： 20 BP：133/89mmHg 意識： 刺痛可睜眼、昏迷狀態(tài) 精神: 欠佳 發(fā)育： 正常 營養(yǎng)與飲食： 流質(zhì)飲食、營養(yǎng)良好，住院以來體重無明顯增減 體位： 被動體位、給予個肢體功能位 面容與表情： 安靜 雙側(cè)瞳孔： 等大等圓，直徑：1.5mm，對光反射存在 口腔： 無出血點潰瘍，行口咽通氣管輔助呼吸 肌力檢查： 1級：可見肌肉輕微收縮，但無肢體活

9、動 肺部： 聽診雙肺呼吸音粗，可聽見痰鳴音及呼氣相為主的喘鳴音 脊柱四肢：活動受限，無畸形，無壓痛，無叩擊痛，肌張力增高 ?？魄闆r： 頭顱大小適中，頸軟，無抵抗。甲狀腺不大。肱二頭肌肱三頭肌腱反射存在，角膜反射、腹部反射存在，雙下肢膝腱反射、跟腱反射存在，腦膜刺激征：頸強直陰性，kerning征陰性，babinski征可疑陽性。,病程及輔助檢查,4月8日：血常規(guī)：%NRLIT:76.68 %LYMPA:12 RBC:3.18 HGB:94 PLT:98 生化全項：CREA:40.0 HDL-C:0.79 4月9日： 頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面積軟化灶 肺部CT：支氣管擴張，肺部感染 給予抗生素

10、，促醒、健腦藥物，補液，增加營養(yǎng)治療 4月11日：局麻下行鎖骨下靜脈置管 請康復科會診 給予針刺運動療法 及功能鍛煉 4月12日:痰培養(yǎng)及藥敏試驗：銅綠假單胞菌；常規(guī)藥物均耐藥 KCL:2.8 CL:95 低鉀低氯血癥 給予KCL注射液口服 4月22日：白蛋白ALB:33.3 給予輸注白蛋白 27日: 白蛋白：37.7 繼續(xù)給予對癥治療，加強營養(yǎng)，加強功能鍛煉，患者病情穩(wěn)定 6月28日:患者出現(xiàn)心律補齊，短陣房速，請心內(nèi)科會診，給予美托洛爾12.5mg,治療用藥,消炎藥:哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 營養(yǎng)神經(jīng)、健腦、促醒的藥物：單唾液、鹽酸納洛酮、腦肝肌肽 活血化瘀、益氣通絡擴血管藥物：谷紅注射液、血

11、栓通 化痰止喘藥物：二羥丙茶堿 營養(yǎng)維持機體功能的藥物：復方氨基酸 降血壓：單硝酸異山梨脂片、穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、硝苯地平緩釋片,護理診斷,清理呼吸道無效,體溫過高,軀體移動障礙,營養(yǎng)低于機體需要,有壓瘡的危險,便秘,語言溝通障礙,有再出血的可能,有深靜脈血栓形成的危險,有感染的危險,護理診斷、措施、評價,嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫 嚴格無菌操作，做好各導管的護理 出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥 做好口腔護理、會陰護理等各項基本護理 讓家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液 調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫度，定期消毒，

12、減少陪客探視,P:體溫過高:與感染和中樞性高熱有關(guān),O：患者體溫波動3637.2,I:,密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音 用口咽通氣管輔助呼吸，及時清理呼吸道到分泌物，保持呼吸道暢通 定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入 按時翻身拍背，抬高床頭30度，病情允許適當震動排痰，保持適宜的病室溫濕度 給予氧氣3L/min吸入 意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵呼吸，自主排痰。,護理診斷、措施、評價,P:清理呼吸道無效: 與意識障礙不能自主咳痰有關(guān),O： 患者呼吸道通暢，血氧正常,I:,護理診斷、措施、評價,按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床 盡量避免在患測肢體進

13、行穿刺，側(cè)血壓 定時按摩患者肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運 保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度 做好生活護理,P: 軀體活動障礙 與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān),O： 患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理,I:,護理診斷、措施、評價,向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重要性，以及合理飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng) 給予營養(yǎng)富含維生素，纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽 正確進行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當?shù)臒o菌操作 定期評估患者的營養(yǎng)狀況，并隨時對鼻飼飲食作出調(diào)整，必要時給予能全力等全營養(yǎng)素，或腸胃營養(yǎng) 檢查體重、尿

14、量、蛋白質(zhì)及血紅蛋白等值,P: 營養(yǎng)低于機體需要量 與意識障礙不能進食高代謝有關(guān),O: 患者目前營養(yǎng)狀況良好,I:,護理診斷、措施、評價,P: 有壓瘡的危險 與長期臥床、肢體偏癱有關(guān),保持皮膚潔凈干燥，避免受機械性損傷 使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦浴 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力 進行肢體約束時，應加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓 保持床單位清潔平整干燥,O: 患者皮膚未發(fā)生壓瘡,I:,護理診斷、措施評價,P：便秘 與患者長期臥床運動減少有關(guān),每天可給患者喂蜂蜜水和含纖維素多的食物 每日早晚給患者順時針方向按摩腹部 三天未大便的患者，可用開塞露幫助大便，必要時進行灌腸

15、 排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時間 觀察患者排便形態(tài)恢復的情況,I:,O:每3-5日用開塞露協(xié)助患者排便,護理診斷、措施、評價,P:語言溝通障礙 與患者昏迷、血腫壓迫語言神經(jīng)有關(guān),O:患者處于昏迷狀態(tài)，失語,從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語，以訓練運動語言功能 用聽收音機、廣播的形式，讓病人聽過去熟悉的歌曲，以訓練患者聽覺語言功能 可以用手勢與面部表情，眨眼與患者進行溝通 鼓勵說話，不要逼問，發(fā)問時用簡單直接的句子，使病人能回答是或不是 每次與病人交談時，要給足夠的時間讓他思考，組織說話內(nèi)容,I:,護理診斷、措施、評價,密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然增高或降

16、低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理 密切觀察引流管內(nèi)有無新鮮血液引出，應考慮再出血，及時通知醫(yī)生，必要時做好開顱止血準備 遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效 遵義市及時進行CT檢查 保持室內(nèi)安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激,P: 有再出血的可能 與原發(fā)病血壓有關(guān),O: 患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)出血,I:,護理診斷、措施、評價,嚴格無菌操作，做好各導管的護理，如picc等 監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫 按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效 定時翻身、拍背、診斷排痰，促進痰液排出 加強基礎(chǔ)護理，如氣切護理、口腔護理會陰擦洗等 定時遵醫(yī)囑

17、進行血培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 室內(nèi)通風、保暖，嚴防感冒,P: 有感染的危險 與流質(zhì)尿管、胃管、長期臥床有關(guān),O:患者入我科未發(fā)生繼發(fā)感染,I:,護理診斷、措施、評價,注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹疼痛，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理 協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉 ，每天按摩肢體，促進血運并太高下肢10-15度 建議穿彈力襪，并教會家屬彈力襪的作用和使用方法 定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理,P: 有深靜脈血栓形成的危險 與原發(fā)病和長期臥床有關(guān),O; 患者未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,I:,護理診斷、措施、評價,保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復的

18、前提。仰臥或側(cè)仰臥位時，頭抬高15-30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈不能屈曲狀態(tài)，手握一步卷或圓形物。,P: 有關(guān)節(jié)孿縮風險 與肢體偏癱肌張力變化有關(guān),O: 偏癱肢體關(guān)節(jié)有一定活動度,I:,高血壓腦出血預后 意識分級 日常生活能力（ADL) 級 完全恢復日常生活能力 級 部分恢復獨立生活 級 需人幫助 扶拐可走 級 臥床但保持意識 級 植物生存狀態(tài),康復鍛煉： 偏癱：在醫(yī)生指導下服用有利于組織修復的藥物，配合治療、功能鍛煉，以促使腦功能的恢復。定時按摩偏癱肢體6-10次/日，以促進局部的血液循環(huán)。進行癱瘓肢體的被動運動、鍵側(cè)肢體的主動運動，防止肌肉萎縮。保持肢體的功能位置。用“L”字夾板固定踝關(guān)節(jié)，防止足下垂。,健康指導,失語者的發(fā)音指導：從發(fā)單音開始逐漸過渡到教病人說日常用語， 以訓練語言運動功能。用聽收音機、廣播的形 式，讓病人聽過去熟悉的歌曲、喜愛的節(jié)目，以 訓練病人的聽覺語言功能。從教病人認讀自己 的姓名、簡單的文字符號開始，訓練病人的視覺 語言功能。,健康