加速康復(fù)在外科中的應(yīng)用

1、2017年12月 洪亞辰,嚴(yán)于術(shù)前 精于術(shù)中 善于術(shù)后,加速康復(fù)在外科中的應(yīng)用,定義及意義,亦稱快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。,概論,它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，目的是為了能讓患者盡快康復(fù)出院。,加速康復(fù)快速出院,加速康復(fù)的背景及目標(biāo),終極目標(biāo)：無應(yīng)激 無疼痛 無風(fēng)險,手術(shù)護(hù)士,手術(shù)醫(yī)生,病房護(hù)士,康復(fù)師,麻醉師,營養(yǎng)師,加速康復(fù)的多團(tuán)隊協(xié)作,加速康復(fù)的發(fā)展,丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。,歐洲營養(yǎng)與代謝

2、委員會提出了圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS基礎(chǔ)。,南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首先在中國提出并開展ERAS。,在法國戛納舉行首屆ERAS全球大會。,發(fā)展歷程,術(shù)中,傳統(tǒng)手術(shù),1、術(shù)前晚常規(guī)灌腸+術(shù)晨灌腸； 2、禁食水8-10小時； 3、很少或不進(jìn)行術(shù)前康復(fù)教育； 4、可能涉及腸道相關(guān)的手術(shù)必須放置胃管。,術(shù)后,1、放置引流管； 2、大量液體補(bǔ)充； 3、低溫或常溫液體輸入； 4、偶爾或不進(jìn)行保溫處理。,1、臥床休息； 2、禁食水至腸道功能恢復(fù)； 3、短期或者不進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理； 4、長期抗生素的使用。,術(shù)前,他們都有哪些弊端呢？,嚴(yán)于術(shù)前禁食水,細(xì)胞液丟失,糖耐量受損 胰島素抵抗,引起低血糖,過早

3、的禁食水,血液粘稠,血栓風(fēng)險增加,增加術(shù)后補(bǔ)液量,降低機(jī)體抗應(yīng)激能力,增加術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)生率 電解質(zhì)紊亂、肌肉力量下降 增加腸道細(xì)菌移位、感染風(fēng)險上升,降低術(shù)前舒適度,誘發(fā)術(shù)后高血糖,增加術(shù)后并發(fā)癥,過長時間的禁食水,胰島素抵抗,是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。,食物代謝時間曲線,單位：g,加速康復(fù)理念,無胃腸動力障礙者： 推薦術(shù)前2h遵醫(yī)囑飲清液(12.5%碳水化合物不超過400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉類；肉類、油炸類食品術(shù)前8h起禁食。,研究表明：禁水時間縮短

4、至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解1。可減輕術(shù)后胰島素敏感性；減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。,1 楊芃 ,馮霞,等.術(shù)前口服葡萄糖水對腸道手術(shù)圍手術(shù)期胰島素抵抗及血漿蛋白的影響.中華胃腸外科雜志.2011,13(11):814-817,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后污染以及術(shù)后腸道脹氣的有效措施。,機(jī)械腸道準(zhǔn)備,病人不適 腸道菌群移位 電解質(zhì)失衡 酸堿失衡 丟失體液過多,增加術(shù)后補(bǔ)液量,加速康復(fù)理念：不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前嚴(yán)格的機(jī)械腸道準(zhǔn)備,嚴(yán)于術(shù)前灌腸,嚴(yán)于術(shù)前預(yù)防靜脈血栓,深靜脈血栓

5、（DVT）：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢（約90%)。 病因：血流緩慢、凝血亢進(jìn)和靜脈內(nèi)膜變化。 臨床上泌尿外科DVT發(fā)生概率約為：15%-40%,機(jī)械預(yù)防,術(shù)前預(yù)防,1、普通肝素 2、低分子肝素,藥物預(yù)防,彈力襪的正確穿戴,嚴(yán)于術(shù)前功能鍛煉,1、肺功能的評估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥；,2、肢體功能的鍛煉、床上活動的鍛煉等；,肺康復(fù)訓(xùn)練：戒煙至少一周；藥物治療：道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和粘液溶解劑等；吹氣球,嚴(yán)于術(shù)前健康宣教,1、全面的患者健康宣教及訓(xùn)練指導(dǎo)，必須取得患者的配合及理解； 2、疼痛評估及宣教：評估患者對疼痛

6、的耐受情況；宣教超前鎮(zhèn)痛的意義；術(shù)后疼痛預(yù)期宣教、鎮(zhèn)痛藥物的使用及影響； 3、術(shù)后早期床上大便的訓(xùn)練； 4、用物準(zhǔn)備：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、彈力襪、氣球等； 5、全面評估患者心理狀況；發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行干預(yù)；,精于術(shù)中優(yōu)化手術(shù)方式,腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開展,閉合的引流可以有效引流死腔中的積液，但是增加手術(shù)感染幾率。,減少手術(shù)刺激及出血,出血量的增大會加重心排出量。,精于術(shù)中優(yōu)化麻醉,全麻時盡可能采用起效快、作用時間短的麻醉劑：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼，從而保證麻醉后能快速清醒。,神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時可以減少神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。,預(yù)防性使

7、用抗生素，通常在切開前30分鐘使用效果最佳。,局麻或外周神經(jīng)阻滯技術(shù)不僅可以止痛，也可以減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹。,精于術(shù)中優(yōu)化麻醉,提前進(jìn)行嘔吐評估及干預(yù)；影響惡心的因素有：性別（女性）、吸煙史、嘔吐史等；使用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法；,全面使用超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前也可進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；,多模式鎮(zhèn)痛的使用，可提高藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，是快速康復(fù)方案的金標(biāo)準(zhǔn)；,局減少阿片類藥物的使用，它會誘導(dǎo)痛覺過敏，從而導(dǎo)致患者躁動及增加心腦血管風(fēng)險。,可待因、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多,精于術(shù)中減少應(yīng)激,在手術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素

8、(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應(yīng)，并且沒有副反應(yīng)，可以促進(jìn)病人從小手術(shù)中快速康復(fù)。然而，此方法對大手術(shù)的效果并不肯定。,有研究顯示，圍手術(shù)期使用受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。使用受體阻滯藥可能成為快速康復(fù)治療中的一個重要的組成部分，特別是在老年病人中。,精于術(shù)中護(hù)理,嚴(yán)格根據(jù)需要量及出入量平衡來控制液體的輸入量及速度；大量及快速的液體輸入加重心臟及肺部負(fù)擔(dān)；原則：先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀；,研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管

9、內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,選擇合適的體位，使用體位墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；,精于術(shù)中護(hù)理,加強(qiáng)體溫監(jiān)測，預(yù)防低體溫；減少熱量的散發(fā)，保持核心體溫在36以上；,術(shù)中輸入的液體和腹腔沖洗液均需加溫至37（青霉素、Vc等除外），血液制品不能超過37，防止破壞血制品。,體溫管理,研究表明： 1、低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。 2、術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。,善于術(shù)后引流管,選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對

10、術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙；,1,不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用；,應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風(fēng)險，是住院時間延長的獨(dú)立預(yù)后因素。,2,3,1,盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食：術(shù)后患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可快速增加患者營養(yǎng)、保持體力及增加口腔舒適感；,2,麻醉清醒后，嚼口香糖或口服緩瀉劑，刺激唾液分泌減輕口腔干燥，每隔30min口服50ml水，逐漸增加到正常飲水量。,麻醉清醒后4h，開始攝入能量和蛋白質(zhì)（鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食），手術(shù)日當(dāng)天給予400ml全營養(yǎng)補(bǔ)充液，逐漸恢復(fù)至正常飲食量。,善于術(shù)后營養(yǎng)支持,注意觀察胃腸道反應(yīng),3,善于術(shù)后鎮(zhèn)痛,

11、術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,規(guī)范化的疼痛管理流程是關(guān)鍵,制定鎮(zhèn)痛方案,術(shù)前評估,醫(yī)生,護(hù)士,患者教育 -疼痛管理,調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,評估療效,疼痛評估并反 饋給醫(yī)生,患者教育 -加強(qiáng)鍛煉,善于術(shù)后鎮(zhèn)痛,1.對心血管系統(tǒng)的影響：疼痛刺激可引起患者血壓升高、心動過速和心律失常。 2.對呼吸系統(tǒng)的影響：可引起的肌張力增加，可造成患者呼吸系統(tǒng)的通氣功能下降。 3.對機(jī)體免疫機(jī)制的影響：可引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，使患者對病菌的抵抗力減弱，受感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。 4.對凝血功能的影響：疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)對肌體凝血功能的影響，使血小板的黏附功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力降低； 5.對內(nèi)分泌功能的影響 疼痛

12、可引起體內(nèi)多種激素的釋放，導(dǎo)致高血糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，使糖尿病患者的病情加重。,善于術(shù)后鎮(zhèn)痛,PPT模板： PPT素材： PPT背景： PPT圖表： PPT下載： PPT教程： 資料下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： PPT論壇： PPT課件： 語文課件： 數(shù)學(xué)課件： 英語課件： 美術(shù)課件： 科學(xué)課件： 物理課件： 化學(xué)課件： 生物課件： 地理課件： 歷史課件：,是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。,如何選擇鎮(zhèn)痛之道？,藥物+藥物 藥物+刺激 藥物+音樂 藥物+針灸 藥物+,善于術(shù)后鎮(zhèn)痛,1、持續(xù)硬膜外止痛是術(shù)后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹的發(fā)生；,2、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。是指南和專家共識強(qiáng)力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。,3、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥物，從而達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)的目的。是指南和專家共識強(qiáng)力推薦的一