兒內(nèi)科疾病臨床診療思維-課件模板-052(共87)

1、兒內(nèi)科疾病臨床診療思維 課件模板-52,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,病例65 全身水腫伴少尿1周 患兒，男，2歲，于2006年2月1日入院。 一、接診時(shí)家長主訴 全身水腫伴少尿1周。 二、病史詢問 引起兒童全身水腫的疾病以下述幾個(gè)系統(tǒng)疾病為常見：腎臟疾病、心臟疾病、肝臟疾病及營養(yǎng)性疾病等，因此應(yīng)圍繞這幾個(gè)系統(tǒng)疾病的臨床常見癥狀進(jìn)行詢問。 （一）進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的 1. 詢問水腫最先出現(xiàn)的部位、時(shí)間、尿量、尿中有無泡沫,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,水腫首先出現(xiàn)在眼瞼，早重晚輕、尿量減少、尿有泡沫，腎臟疾病可能性大。而心臟和肝臟疾患時(shí)以雙下肢水

2、腫常見。 2. 尿色有無改變（茶色、洗肉水樣）以及頭疼、嘔吐、視物模糊和發(fā)病前23周有無呼吸道或皮膚感染。如有前述癥狀，可能為感染后腎小球腎炎。 3. 有無惡心、嘔吐，皮膚和鞏膜有無黃染，有無腹痛和腹脹，以鑒別肝性水腫,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,4. 平素有無乏力、憋氣、心慌，水腫是在下肢，以鑒別心源性水腫。 5. 食欲如何，有無長期腹瀉，以鑒別營養(yǎng)不良性水腫。 6. 有無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛史，有無經(jīng)?？谇粷?，鑒別繼發(fā)性腎病綜合征。 7. 出生時(shí)體重、胎盤大小、有無水腫、排尿不暢，家族腎臟病史，幫助判斷是否為先天性腎病,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫

3、伴少尿1周,8. 父母有無性病，幫助除外梅毒性腎病。 （二）詢問結(jié)果（病史） 患兒在入院前一周無任何原因出現(xiàn)雙眼瞼水腫，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿量減少，每天100ml左右，尿中有泡沫，尿色正常，不伴尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐、腹痛。 患兒出生時(shí)及入院前體健，食欲好，無長期腹瀉及皮膚黃染,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,發(fā)病前無呼吸道感染及皮膚感染史，無皮疹。無家族腎臟病史。 詢問結(jié)果（病史）分析：患兒出生體重3.2kg，新生兒期正常。先天性腎病綜合征可能性不大；患兒發(fā)育營養(yǎng)良好，無長期腹瀉病史，營養(yǎng)不良性水腫可除外；患兒無惡心、嘔吐、腹痛，皮膚無黃染，既往無肝炎病史

4、，肝性水腫不支持；患兒無皮疹史及其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡小，繼發(fā)性腎臟疾病所致水腫可能性不大；患兒發(fā)病年齡小，除水腫及尿量減少外，無血尿及前驅(qū)感染史，感染后腎小球腎炎可能性不大,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,父母無性病史，先天性梅毒可除外。綜上幾點(diǎn)患兒原發(fā)性腎病綜合征可能性大。 三、體格檢查 （一）初步體格檢查內(nèi)容及目的 1. 生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、有無貧血、皮疹，幫助判斷是急性病還是慢性病、是否為營養(yǎng)不良性及結(jié)締組織病等。 2. 水腫部位、下肢水腫是否為可凹性、血壓是否增高，判斷是否為腎性疾病,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,3. 心臟大小、是

5、否有心臟雜音，水腫是否僅限下肢，肝臟、脾臟是否增大，幫助判斷是否為心源性水腫。 4. 皮膚、鞏膜有否黃染，有無腹水，肝臟大小、質(zhì)地，判斷是否為肝性水腫。 （二）體格檢查結(jié)果 體溫 36.5，呼吸 24次分，脈搏 92次分，血壓 9060mmHg。發(fā)育營養(yǎng)良好，精神好，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，皮膚及鞏膜無黃疸，未見皮疹，雙眼瞼水腫，心肺未見異常，腹軟，腹壁水腫，移動性濁音（+），肝脾未觸及，陰囊水腫，雙下肢可凹性水腫，關(guān)節(jié)無紅腫活動正常,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,四、門診及外院檢查結(jié)果 1. 血常規(guī) WBC 9.3109 L，N 0.54，L 0.46，PLT451109

6、L。 2. 尿常規(guī) 蛋白3+，未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞。 體格檢查及目前檢查結(jié)果分析：患兒為嬰幼兒，起病急，病史短，以全身水腫為主要表現(xiàn)，尿常規(guī)大量蛋白尿，不伴血尿，考慮原發(fā)性腎病綜合征可能性大；患兒雖發(fā)病年齡小，但既往體健，出生時(shí)正常，先天性腎病綜合征可能性不大；患兒發(fā)育營養(yǎng)良好，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，皮膚無黃染，心肺無異常，肝脾不大，可除外營養(yǎng)不良性、肝性、心源性所致全身水腫,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,五、初步診斷 水腫原因待查：原發(fā)性腎病綜合征？ 六、初步治療（入院治療） 腎病綜合征在水腫少尿期多合并高凝狀態(tài)，可先給予低分子右旋糖酐，以降低血液黏滯度，起到利尿作用；患兒

7、少尿，水腫明顯，可口服利尿藥或間斷給予呋塞米（最好是在低分子右旋糖酐后靜脈推入）；如合并呼吸道或泌尿道感染，可給予抗感染治療,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,七、進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）進(jìn)一步檢查內(nèi)容與目的 1. 血常規(guī)、CRP、ESR進(jìn)一步明確是否存在感染。 2. 腎功能、血脂，有無低白蛋白血癥和高膽固醇血癥。 3. 24小時(shí)尿蛋白定量，是否符合大量蛋白尿。 4. PPD、胸片 幫助明確是否存在結(jié)核感染。 5. 尿培養(yǎng)除外隱匿的泌尿系感染,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,6. 腹部B超有無先天性泌尿系發(fā)育畸形，肝腎實(shí)質(zhì)損害。 7. 凝血5項(xiàng)檢測，明

8、確有無高凝狀態(tài)存在。 （二）檢查結(jié)果 1. 血常規(guī) WBC 10.4109 L，N 0.27，L 0.65，RBC、Hb正常，PLT456109 L。 2. ESR 82mm1h。 3. 胸片、PPD試驗(yàn)陰性,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,4. 腹部B超雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害，少量腹水。 5. 24小時(shí)尿蛋白定量1.8g，138mgkg。 6. 血漿總蛋白42gL，白蛋白15gL，球蛋白27gL，總膽固醇8.9mmolL。 7. 尿培養(yǎng)陰性。 8. 肝腎功能正常。 9. 凝血5項(xiàng) 纖維蛋白原8.2gL，其余正常,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,八、入院

9、后情況 體溫正常，血壓正常，尿量少100150mld，顏面和雙下肢水腫明顯，心肺檢查無異常，腹膨隆，移動性濁音陽性。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析：患兒有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥。 根據(jù)檢查結(jié)果，原發(fā)性腎病綜合征診斷成立。 九、診斷 原發(fā)性腎病綜合征。 十、治療 在完成 PPD、胸片、尿培養(yǎng)及相關(guān)檢查后給予足量激素治療，同時(shí)給予抗凝、利尿治療，入院第3天水腫消失，一周時(shí)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，出院,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,囑其出院后繼續(xù)服用激素，門診復(fù)查，調(diào)整激素用量。 十一、關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征 腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜通透性增加導(dǎo)致大量血漿蛋白漏出而引起的一系列病

10、理生理改變的綜合征。臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性及先天性。原發(fā)性腎病綜合征病因目前還不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與機(jī)體的免疫功能紊亂有關(guān),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病前可以有呼吸道感染，臨床往往以眼瞼或雙下肢水腫以及少尿就診，有些患者伴有肉眼或鏡下血尿。水腫嚴(yán)重的可伴有胸腹水及陰囊水腫。 原發(fā)性腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定性+以上，24小時(shí)尿蛋白定量50mgkg，血清白蛋白30gL，血清膽固醇5.7mmolL,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,血小板增高，血漿纖維蛋白原增高，血沉增快，腎炎性腎病可有血尿素氮增高及補(bǔ)體下降。腹部B超雙腎腫

11、大，皮質(zhì)彌漫性改變。 臨床上具有四大特征即大量蛋白尿、低血漿白蛋白血癥、高膽固醇血癥、高度水腫就可診斷腎病綜合征，但要除外繼發(fā)性腎病綜合征，如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等。點(diǎn)評：浮腫、少尿、大量蛋白尿是原發(fā)性腎病綜合征的常見癥狀，對于小年齡的患兒，診斷時(shí)應(yīng)詢問患兒出生時(shí)的情況，除外先天性腎病綜合征，同時(shí)還應(yīng)除外先天性梅毒所致的繼發(fā)性腎病,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例65 全身水腫伴少尿1周,孟繁英,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天 患兒，男，7歲9月，于2008年3月4日入院。 一、接診時(shí)家長主訴 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天。 二

12、、病史詢問 對于一個(gè)肉眼血尿伴水腫的學(xué)齡兒童應(yīng)考慮腎小球疾病的可能性大，詢問病史應(yīng)圍繞常見原發(fā)腎小球疾病及繼發(fā)腎小球疾病詢問。原發(fā)性如急性腎小球腎炎、IgA腎病、腎病綜合征等，繼發(fā)性如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,一）進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的 1. 是否存在前驅(qū)感染史，包括呼吸道、皮膚及其他部位如牙齒、耳部等，感染與發(fā)病間隔時(shí)間。如果間隔時(shí)間13周，則首先考慮感染后急性腎小球腎炎。如果間隔時(shí)間13天，則支持IgA腎病。 2. 癥狀的進(jìn)一步詢問 水腫出現(xiàn)部位及進(jìn)展速度，腎炎綜合征進(jìn)展較快，腎病綜合征進(jìn)展較慢，繼發(fā)性

13、腎小球疾病起病多無明顯水腫,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,詢問血尿伴隨癥狀：有無尿頻、尿急、尿痛及排尿不適，如有則支持泌尿系統(tǒng)感染的診斷，腎小球疾病伴肉眼血尿的患者可出現(xiàn)排尿不適，但多無尿路刺激癥狀。詢問血尿是否全程血尿，如果是起始或終末血尿應(yīng)考慮非腎臟疾病。詢問尿量，尿量明顯減少多見于感染后急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎。詢問有無感染后反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿病史，有則支持IgA腎病的診斷,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,3. 詢問當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的化驗(yàn)檢查，尿常規(guī)尤其重要，肉眼血尿伴大量蛋白尿更支持腎小球疾病的判斷。 4. 是否有雙下肢皮膚

14、紫癜病史，與腎臟受累間隔時(shí)間。主要鑒別是否過敏性紫癜性腎炎。 5. 是否有面頰部皮疹、光過敏、脫發(fā)及關(guān)節(jié)腫疼病史。用于鑒別狼瘡腎炎，此年齡男童少見。 6. 詢問肝炎疫苗接種史，有無輸注血液制品病史,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,鑒別肝炎病毒相關(guān)腎炎的可能。 7. 有無腎臟病家族史，男性腎衰竭病史。除外家族性遺傳性腎炎。 （二）詢問結(jié)果（病史） 患兒于入院前24天出現(xiàn)咳嗽、流涕，伴低熱，自服感冒沖劑（不詳），次日出現(xiàn)洗肉水樣尿，為全程紅色尿，不伴尿頻尿急、尿痛，病初尿量無明顯減少。晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼輕微水腫，否認(rèn)雙足及雙下肢腫脹感,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉

15、水樣尿伴眼瞼水腫23天,無頭疼頭暈癥狀。否認(rèn)皮疹、脫發(fā)、關(guān)節(jié)腫疼病史，否認(rèn)腰腹部外傷史。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：RBC+，蛋白+，24小時(shí)尿蛋白定量3.07g，腎臟B超提示 “腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)”，血肌酐112.4mmolL，尿素氮10.2mmolL。診斷：“急性腎炎”，“腎病綜合征？”靜脈用藥青霉素、口服維生素C、復(fù)方盧丁、雙嘧達(dá)莫等治療十余天，仍持續(xù)洗肉水樣尿，尿檢查無明顯好轉(zhuǎn)，尿量較前減少，水腫無明顯加重，遂轉(zhuǎn)來我院求治,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,今日我院門診查尿常規(guī)：蛋白+，潛血+，RBC 1015個(gè)HP，WBC 12個(gè)HP。血常規(guī)：WBC 9109 L，N

16、 0.464，L 0.536，RBC 3.471012 L，Hb 110gL，PLT 445109 L。 患兒病前13周無呼吸道感染或皮膚感染病史,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,既往健康，無肝炎接觸史及輸注血制品史。 家族成員無腎臟疾病史。 三、體格檢查 （一）體格檢查內(nèi)容及目的 一般情況：有助于判斷病情嚴(yán)重程度。皮疹、毛發(fā)、關(guān)節(jié)：除外繼發(fā)腎小球疾病。血壓水腫程度及性質(zhì)、心界大小：是否存在循環(huán)充血。生長發(fā)育、貧血程度：是否慢性腎臟病急性發(fā)作。 （二）體格檢查結(jié)果 體溫 36.5，呼吸 18次分，脈搏 88次分，血壓12080mmHg，身高141cm，體重29kg

17、，毛發(fā)濃密，營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，精神反應(yīng)稍弱，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚未見皮疹出血點(diǎn),兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,眼瞼顏面輕度水腫。口唇紅潤，咽輕度充血，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。叩診心界不大，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部飽滿、移動性濁音（）。雙下肢輕度非可凹性水腫。 病史及查體結(jié)果分析：患兒為學(xué)齡兒童，急性起病，以水腫、肉眼血尿伴大量蛋白尿及氮質(zhì)血癥等腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，血壓偏高，考慮腎小球疾病可能性大,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,起病前有前驅(qū)感染史，感染后急性腎小球腎炎及IgA腎病均不能排除，但前者前驅(qū)感染與發(fā)

18、病多間隔13周，病程23周多進(jìn)入恢復(fù)期。該患兒病情有加重趨勢，需注意急進(jìn)性腎炎的可能。感染史與發(fā)病間隔僅1天，更支持后者。但后者以發(fā)作性肉眼血尿多見，也可以腎炎綜合征起病，確診需腎活檢。原發(fā)腎病綜合征以腎炎綜合征起病相對少見，但須注意感染后繼發(fā)腎病綜合征的可能,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,病前6個(gè)月內(nèi)及病程中無雙下肢紫癜病史，紫癜腎炎的可能性不大?；純簽槟型裾J(rèn)光過敏、關(guān)節(jié)腫痛等病史，狼瘡腎炎的可能不大。無家族腎臟病史，遺傳性腎炎的可能性不大。 四、初步診斷 1. 急性腎小球腎炎？ 2. 腎病綜合征？ 五、初步治療（入院治療） 因患兒水腫、血壓偏高，尿素氮肌

19、酐增高（7歲男童正常血肌酐約5060mmolL）予患兒低鹽低蛋白飲食,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,卡托普利1mg（kg d）降低血壓，減少尿蛋白。根據(jù)尿量及血壓間斷給予呋塞米12mgkg，每日12次，減輕循環(huán)充血，利尿降壓?？诜幱锰科爸兴幑嗄c減少尿素氮的腸道吸收。 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）檢查內(nèi)容與目的 1. 血常規(guī) 有無貧血及血小板減少，急性腎衰竭可有輕度貧血，血小板減少患者需警惕狼瘡腎炎和溶血尿毒綜合征,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,2. 尿常規(guī) 觀察蛋白和血尿的變化。 3. 24小時(shí)尿蛋白定量 蛋白尿程度。 4. 監(jiān)測腎

20、功能及電解質(zhì) 有無腎衰竭進(jìn)展及電解質(zhì)紊亂。 5. 血IgA、ASO及補(bǔ)體C3、C4半數(shù)IgA腎病患者血IgA增高，ASO增高伴低補(bǔ)體（C3）見于鏈球菌感染后腎炎，補(bǔ)體降低還見于狼瘡腎炎、膜增生性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,6. ANA、dsDNA除外狼瘡腎炎。 7. ANCA 除外血管炎。 8. 胸片 了解心肺情況，有無心臟擴(kuò)大循環(huán)充血的表現(xiàn)。 9. 心臟彩超 進(jìn)一步了解心臟情況。 10. 凝血功能檢查 除外出血性疾病，也是腎活檢之前的常規(guī)檢查。 （二）檢查結(jié)果 1. 血常規(guī) WBC 10.1109 L，N 0.56，L 0.44，RB

21、C 3.151012 L，Hb 102gL，PLT 355109 L,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,2. 尿常規(guī) 蛋白+，潛血+，RBC 1520個(gè)HP，WBC 01個(gè)HP，管型01HP。 3. 24小時(shí)尿蛋白定量 2.54gd，87.6mg（kg d）。 4. 監(jiān)測腎功能及電解質(zhì) 肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，住院第5天血肌酐232molL、尿素氮27.6mmolL,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,血白蛋白24gL，總蛋白41gL，電解質(zhì)大致正常。 5. 血IgA、ASO及C4正常，補(bǔ)體C3：0.81gL，輕度下降。 6. ANA、ds

22、DNA陰性。 7. ANCA正常。 8. 胸片 心影豐滿，肺紋理增多。 9. 心臟彩超 各房室內(nèi)徑正常高值，射血分?jǐn)?shù)正常。 病情及檢查結(jié)果分析：根據(jù)入院后檢查結(jié)果，初步排除狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)腎小球疾病，除外系統(tǒng)性血管炎,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,病史一個(gè)月，腎功能進(jìn)行性惡化，感染后急進(jìn)性腎小球腎炎、以腎炎綜合征起病的IgA腎病、增生性腎小球腎炎均不能除外。 七、下一步檢查內(nèi)容與目的 腎活檢：明確診斷，指導(dǎo)治療。 病理檢查結(jié)果：IgA腎病，Lee分級級。 光鏡：腎穿組織見腎小球27個(gè)，腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)中度增生，1個(gè)腎小球細(xì)胞性新月體形成,

23、兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,Masson染色可見嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小管上皮細(xì)胞腫脹變性、間質(zhì)小灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，血管未見異常。免疫熒光：IgA+、C3+，IgG+、IgM+、C4、C1q、F均（）。電鏡：腎小球毛細(xì)血管叢上皮細(xì)胞高度腫脹，足突節(jié)段性融合，毛細(xì)血管基底膜厚度大致正常，未見基底膜分層、撕裂，未見電子致密物沉積,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,內(nèi)皮細(xì)胞正常，偶見腫脹，系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增生增寬，系膜區(qū)及副系膜區(qū)可見團(tuán)塊狀電子致密物沉積。 八、診斷 IgA腎病。 九、治療 患兒臨床表現(xiàn)為混合性腎炎綜合征腎病綜合征，治療予潑

24、尼松60mgd（2mg（kg d），分3次）口服，繼續(xù)服卡托普利治療。2周后患兒水腫漸消退，血壓正常，尿量增多，每日15002000ml，腎功能好轉(zhuǎn)（BUN 8.1mmolL，Cr91molL），尿檢查：蛋白+ RBC 35個(gè)HP，24小時(shí)尿蛋白定量725mgd 1160mg（1.73m2 d），治療4周時(shí)腎功能恢復(fù)正常，24小時(shí)尿蛋白定量450mgd 708mg（1.73m2 d），潑尼松減量至60mg，隔日晨頓服4周，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白微量，RBC 23個(gè)HP，24小時(shí)尿蛋白定量260mgd408mg（1.73m2 d），潑尼松減量為40mg，隔日晨頓服，計(jì)劃逐漸減量每兩周減2.55mg至停

25、用，根據(jù)24小時(shí)尿蛋白定量繼續(xù)卡托普利治療,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,十、關(guān)于IgA腎病 IgA腎病是我國最常見的原發(fā)腎小球疾病，約占腎活檢病例的13。發(fā)病多見于兒童及青壯年男性。既往認(rèn)為IgA腎病病情和緩，預(yù)后良好，目前研究證實(shí)IgA腎病并非良性病變，約30%的成年患者于20年后出現(xiàn)終末期腎病，另外30%的患者出現(xiàn)不同程度的腎功能下降。日本一項(xiàng)包括241例患兒的研究報(bào)道5年、10年和15年后分別有5%、6%和11%的患兒出現(xiàn)慢性腎衰竭,兒內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例66 洗肉水樣尿伴眼瞼水腫23天,IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀尿異常至急性腎衰竭。兒童IgA腎病起病可表現(xiàn)為肉眼血尿、無癥狀鏡下血尿和（或）蛋白尿、急性腎炎綜合征（定義為血尿伴高血壓和（或腎功能不全）、腎病綜合征、混合性腎炎綜合征腎病綜合征。 IgA腎病Lee分級：級：絕大多數(shù)腎小球正常，偶見輕度系膜增寬（節(jié)段）伴或不伴細(xì)胞增生，無腎小管間質(zhì)損害；級：50%的腎小球示節(jié)段系膜增殖或硬化，罕見小新月體，無腎小管間質(zhì)損害；級：彌漫系膜