腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)

1、胃、腸外營養(yǎng)制劑用藥管理規(guī)定,腸外營養(yǎng) 又稱胃腸外營養(yǎng) (PN,指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。 它可以分為完全胃腸外腸營養(yǎng)(TPN)和部分胃腸外腸。 TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營養(yǎng)物質(zhì),腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥,一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、 放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等； （二）重癥胰腺炎； （三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等； （四）嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大

2、劑量化療、放療或接受骨髓移植患者,腸外營養(yǎng)的禁忌證,一）胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者； （二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)； （三）臨終或不可逆昏迷患者,腸外營養(yǎng)的方法,不超過2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳劑。長(zhǎng)期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈,常用腸外營養(yǎng)制劑,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳 維生素、微量元素、磷等,1 葡萄糖,為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來源。每克葡萄糖代謝可

3、產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種 ： 10、25、50葡萄糖液,2 脂肪乳,靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長(zhǎng)期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長(zhǎng)不良等癥與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，對(duì)防止體重下降有顯著作用。常用有10%20%脂肪乳劑,脂肪乳劑注

4、射液,3 氨基酸,是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。為使機(jī)體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復(fù)方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（6AA,氨 基 酸 注 射 液,4 電解

5、質(zhì),主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25 %硫酸鎂,5 維生素,在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復(fù)合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素（水樂維他），脂溶性維生素注射液（維他利匹特,6 微量元素,在

6、人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達(dá)美）、微量元素磷（格列福斯,7 丙氨酸谷氨酰胺,丙氨酸谷氨酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提 補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 從而有利于改善病人的預(yù)后,指南推薦,推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級(jí)） 推薦意見2 靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺

7、炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級(jí),危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦6 重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡”原則 20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。 ( B/C級(jí),營養(yǎng)液的輸入方式,三升袋的輸入 配制: 在潔凈臺(tái)中完成 順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋,脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升 袋,注

8、意全過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,配制中注意事項(xiàng) (1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼檢查袋內(nèi)有無沉淀生成。 (2)混合液內(nèi)不要加入其他藥物（抗生素等一些治療藥物)。 (3)脂肪乳中不要加入任何陽離子電解質(zhì)。 (4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。 (5)加入液體總量1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為 10%23%，有利于混合液的穩(wěn)定。 (6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)，而且應(yīng)放在4 C冰箱保存,輸注前提前小時(shí)冰箱取出。 (7)配好的TPN袋上注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。 (8)六

9、大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的安全性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物,配制中注意事項(xiàng),配制TPN時(shí)，最好是同一個(gè)廠家的產(chǎn)品混合在一起相對(duì)穩(wěn)定。因不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。 維生素C與維生素K1注射劑不能同時(shí)加入到TPN中。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，與維生素K1混合后可生產(chǎn)氧化還原反應(yīng)，而致維生素K1療效降低。 水溶性維生素與維生素K1也不能同時(shí)加入到TPN中。因?yàn)樗苄跃S生素中都含有維生素C，維生素B12等均與維生素K1發(fā)生氧化還原反應(yīng),輸 入 途 徑,1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。 2、

10、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動(dòng)脈損傷 血?dú)庑?胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,TPN治療中的并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,TPN治療中的并發(fā)癥,3、代謝并發(fā)癥: 糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖,TPN治

11、療中的并發(fā)癥,脂肪代謝紊亂 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥,TPN治療中的并發(fā)癥,蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全

12、病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高,TPN治療中的并發(fā)癥,電介質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 微量元素缺乏,TPN治療中的并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化， b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必

13、需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱,TPN治療中的并發(fā)癥,5、腸道屏障受損: 腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。 同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng),腸道屏障受損,長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。 對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測(cè)定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,生化監(jiān)測(cè): 根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)鈉、鉀、氯、肌酐、血糖、肝功能全項(xiàng)、血脂、Ca、Mg、P、血小板、血常規(guī)、凝