流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表

1、 流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表 病例編碼一. 一般情況1.1 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)*： 1.2 身份證號(hào)*： 1.3 報(bào)告日期*：20 年 月 日 /1.4 調(diào)查日期*：20 年 月 日 /1.5 患者姓名*： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）1.6 性 別*： 男 女 1.7 出生日期*： 年 月 日 /1.7.1（如出生日期不詳，實(shí)足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天） 1.8 病人屬于*：(1)本縣區(qū) (2)本市其他縣區(qū)（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳臺(tái) (6)外籍 1.9患者職業(yè)*： （1） 幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生（大中小學(xué)） (4)教師 (5)保育員及保姆 (6)餐飲食品業(yè)

2、 (7)商業(yè)服務(wù) (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民 (12)牧民 (13)漁（船）民 (14)干部職員 (15)離退人員 (16)家務(wù)及待業(yè) (17)其他 （18）不詳1.10 居住情況： 散居 集體（托幼、學(xué)校、工地） 流動(dòng)人口 其他 不祥 1.11戶(hù)籍地*： 口 本縣區(qū)戶(hù)口 本省其他縣區(qū)戶(hù)口 外省戶(hù) 口 1.11.1 若是非本縣區(qū)戶(hù)口，本縣居住時(shí)間*： 25天 25天，3個(gè)月 311個(gè)月 1年 1.11.2發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍*： 到本市其它縣 到本省其它市 到外省(標(biāo)明) 本省外省 無(wú)外出史1.12 聯(lián)系人*： 聯(lián)系電話(huà)： 工作單位： 1.13 家庭

3、現(xiàn)住址(詳填)*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （門(mén)牌號(hào)）二. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期*：20 年 月 日 （病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間） /2.2 就診日期*：20 年 月 日 /2.3 發(fā)病地點(diǎn)：_ 2.4 病例報(bào)告單位： 2.5 病例報(bào)告單位級(jí)別：村級(jí) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí) 縣(區(qū))級(jí) 市(地)級(jí) 省級(jí) 其它 2.6 住院日期*：20 年 月 日 /2.7入院診斷*：疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 其它 2.8 臨床診斷日期*：20 年 月 日 /2.9 臨床分型*： 輕型 中型 重型 極重型 2.10 出院日期*：20 年 月 日 /2.11 死亡日期* 2

4、0 年 月 日 /2.12出院診斷*：臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室診斷病例 排除病例 未定 其它 三臨床表現(xiàn) 3.1臨床癥狀3.1.1起病急*： 是 否 不詳 3.1.2 發(fā)熱*： 有 無(wú) 不詳 3.1.2.1 如有發(fā)熱*：39 3940 40 3.1.3頭痛* 劇烈 輕微 無(wú) 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.4頭暈* 有 無(wú) 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.5腹痛* 有 無(wú) 年齡小，難以判斷 不詳 3.1.6腹瀉 有 無(wú)不詳 3.1.7惡心 有 無(wú)年齡小，難以判斷 不詳 3.1.8嘔吐* 有 無(wú)不詳 3.1.8.1如有嘔吐， 噴射性嘔吐* 有 無(wú) 不詳 3.1.9精神萎靡* 有 無(wú) 不詳 3.1.1

5、0易激惹 有 無(wú)不詳 3.1.11嗜睡* 有 無(wú) 不詳 3.1.12煩躁* 有 無(wú) 不詳 3.1.13驚厥 有 無(wú)不詳 3.1.14意識(shí)障礙* 有 無(wú) 不詳 3.1.15抽搐* 局部肌肉小抽搐 反復(fù)抽搐 反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐 無(wú) 不詳 3.1.16呼吸衰竭* 有 無(wú) 不詳 3.1.17循環(huán)衰竭* 有 無(wú)不詳 3.2 臨床體征3.2.1血壓改變* 升高 降低 正常 不詳 3.2.2 呼吸節(jié)律改變 有 無(wú) 不詳 3.2.3 瞳孔大小改變 有 無(wú) 不詳 3.2.4腦膜刺激征* 有 無(wú) 不詳 3.2.5 前囪膨隆 * 有 無(wú) 不詳 3.2.6 腹壁反射 有 無(wú) 不詳 3.2.7 提睪反射 有 無(wú) 不詳

6、 3.2.8 病理反射* 3.2.8.1肌張力增強(qiáng)* 有 無(wú) 不詳 3.2.8.2 巴彬斯基征* 有 無(wú) 不詳 3.3 并發(fā)癥*3.3.1支氣管肺炎* 有 無(wú) 不詳 3.3.2肺不張* 有 無(wú) 不詳 3.3.3敗血癥* 有 無(wú) 不詳 3.3.4胃腸道出血* 有 無(wú) 不詳 3.3.5尿路感染* 有 無(wú) 不詳 3.3.6 其它（請(qǐng)注明）： 四. 乙腦疫苗免疫史4.1乙腦疫苗接種史*: 有 無(wú) 不詳 4.2接種依據(jù)*: 接種證 接種卡 家長(zhǎng)回憶 其它 4.3若接種,則疫苗種類(lèi)*: 減毒活疫苗 滅活疫苗 二者皆有 不詳 4.4若接種過(guò)乙腦疫苗,則接種次數(shù) 1次 2次 3次 4次 5次 6次 不詳 4.

7、5乙腦疫苗接種時(shí)間*:4.5.1乙腦滅活疫苗*:a.第1次接種時(shí)間: 年 月 日 /b.第2次接種時(shí)間: 年 月 日 /c.第3次接種時(shí)間: 年 月 日 /d.第4次接種時(shí)間: 年 月 日 /e.最后1次接種時(shí)間: 年 月 日 /4.5.2乙腦減毒活疫苗*:a.第1次接種時(shí)間: 年 月 日 /b.第2次接種時(shí)間: 年 月 日 /c.第3次接種時(shí)間: 年 月 日 /d.最后1次接種時(shí)間: 年 月 日 /4.5.3未接種或未全程接種的主要原因 未接到通知 因病未種 無(wú)接種人員 家長(zhǎng)拒絕 經(jīng)濟(jì)原因 8個(gè)月 未到全程免疫時(shí)間 其它 五.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)及輔助檢查5.1血清檢測(cè)5.1.1 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)用血清

8、* 采集 未采集 5.1.1.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日 /5.1.1.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 /5.1.1.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109 /L）* ： .5.1.1.4中性粒細(xì)胞比例(%)* ： .5.1.1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法*： 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 血凝抑制試驗(yàn) 反向血凝抑制試驗(yàn) 間接熒光試驗(yàn) 抗體中和試驗(yàn)5.1.1.6 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未做此項(xiàng)檢查 5.1.1.7 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未做此項(xiàng)檢查 5.1.1.7.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)： 1: 5.1.2 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè)用第1份血清* 采集 未采集 5.1.2

9、.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日（可與5.1.1.1相同） /5.1.2.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 /5.1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 血凝抑制試驗(yàn) 反向血凝抑制試驗(yàn) 間接熒光試驗(yàn) 抗體中和試驗(yàn)5.1.2.4 乙腦特異性抗體IgM *： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未檢測(cè) 5.1.2.5 乙腦特異性抗體IgG *： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未檢測(cè) 5.1.2.5.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)*： 1: 5.1.3 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測(cè)用第2份血清： 采集 未采集 5.1.3.1 采集時(shí)間*： 20 年 月 日 /5.1.3.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間*： 20 年 月 日 /5.1.3

10、.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法* 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 血凝抑制試驗(yàn) 反向血凝抑制試驗(yàn) 間接熒光試驗(yàn) 抗體中和試驗(yàn)5.1.3.4 乙腦特異性抗體IgM*： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未檢測(cè) 5.1.3.5 乙腦特異性抗體IgG*： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未檢測(cè) 5.1.3.5.1 乙腦特異性IgG的效價(jià)*：1: 5.2 腦脊液檢測(cè)* 采集 未采集 5.2.1 采集時(shí)間* ： 20 年 月 日 /5.2.2 報(bào)告結(jié)果時(shí)間* ： 20 年 月 日 /5.2.3 物理檢測(cè) * ： 無(wú)色透明 血性 米湯樣混濁 微混 其它 5.2.4 生化檢測(cè)5.2.4.1細(xì)胞數(shù)(正常值015/l) * ： 5.2.4.2蛋 白(正常值0.45

11、 g/l) * ： .5.2. 4.3 糖(mmol/L) * ： 正常 減少 增高 5.2.4.3.1 糖檢測(cè)值： mmol/L .5.2.4.4 氯化物(mmol/L) * ： 正常 減少 增高 5.2.4.4.1 氯化物檢測(cè)值： mmol/L 5.2.4.5 乙腦特異性抗體IgM* ： 陰性 陽(yáng)性 可疑 未檢測(cè) 5. 3 病毒分離： 開(kāi)展 未開(kāi)展 5.3.1 病毒分離標(biāo)本 腦脊液 第一份血液標(biāo)本 第二份血液標(biāo)本 5.3.2 病毒分離時(shí)間* ： 20 年 月 日 /5.3.3病毒分離結(jié)果* ： 陰性 陽(yáng)性 5.3.4病毒鑒定結(jié)果: 待定 5.3.5 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)結(jié)果: 陰性 陽(yáng)性

12、 未檢測(cè) 六.結(jié)論*6.1最終病例分類(lèi)* 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 排除病例 未定 6.2如為排除病例，依據(jù)為： 腮腺炎病毒性腦炎 柯薩奇病毒性腦炎 單純皰疹性病毒性腦炎 急性播散性腦脊髓膜炎 其他 被調(diào)查人(與患者關(guān)系): 調(diào) 查 人： 調(diào)查單位: （以下各項(xiàng)隨訪(fǎng)時(shí)填寫(xiě)）7 隨訪(fǎng)結(jié)果*7.1隨訪(fǎng)日期： 20 年 月 日 /7.2 病情轉(zhuǎn)歸* 痊愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 死亡 其它 7.2.1 意識(shí)障礙* 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 無(wú) 7.2.2 語(yǔ)言遲鈍* 有 無(wú) 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.3 失語(yǔ)* 有 無(wú) 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.4 癡呆* 有 無(wú) 不詳 7.2.

13、5 癱瘓* 有 無(wú) 不詳 7.2.6 扭轉(zhuǎn)性痙攣* 有 無(wú) 不詳 7.2.7 記憶力及理解減退* 有 無(wú) 年齡小，不能判斷 不詳 7.2.8 耳聾* 有 無(wú) 不詳 7.2.9 癲癇* 有 無(wú) 不詳 7.2.10吞咽困難* 有 無(wú) 不詳 7.2.11 視神經(jīng)萎縮* 有 無(wú) 不詳 7.2.12 流涎* 有 無(wú) 不詳 7.2.13精神失常* 有 無(wú) 不詳 7.2.14 其它* 7.3死亡原因* 呼吸衰竭 循環(huán)衰竭 昏迷 抽搐 休克 電解質(zhì)紊亂 其它 7.4隨訪(fǎng)調(diào)查方式： 調(diào)查住院病人 入戶(hù)調(diào)查病人 未見(jiàn)到病人，詢(xún)問(wèn)家人 電話(huà)詢(xún)問(wèn)家人 其它 調(diào)查人： 流行性乙型腦炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說(shuō)明一、請(qǐng)將所選擇

14、答案的序號(hào)寫(xiě)在題后的“”內(nèi)。二、凡是數(shù)字，均填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、。三、省、市、縣國(guó)標(biāo)碼：為6位國(guó)標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），前2位代表省，中間2位代表市，后2位代表縣，該編碼由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫(xiě)。如吉林省為 2 2 0 1 0 0 。四、病例編號(hào)：共11位，前6位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼，7、8位表示病例發(fā)病年份，911位為縣級(jí)單位的病例順序編號(hào)。將編碼依次填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。0 0 1 表示第1例病例。五、所有日期需填寫(xiě)到日，填寫(xiě)公歷時(shí)間，如入院時(shí)間為2004年5月5日, 則在相應(yīng)的欄目中填寫(xiě)2 0 0 4 0 5 0 5 ；時(shí)間不詳，則填寫(xiě)9 9 9 9 9 9 9 9，以下相同。六、報(bào)告日期：為縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保科負(fù)責(zé)調(diào)查人員以任何形式（書(shū)面、電話(huà)或口頭）收到病例報(bào)告的日期。七、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫(xiě)年齡或月齡。八、職業(yè)：如選擇職業(yè)為，則在填寫(xiě)時(shí)加0，如填寫(xiě)0 1。九、病情轉(zhuǎn)歸一項(xiàng)中，“不詳”指調(diào)查時(shí)失訪(fǎng)病例。十、最后一次接種時(shí)間：指發(fā)病前最后一次接種乙腦疫苗的日期。十一、2.5項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)醫(yī)院名稱(chēng)，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。十三、臨床分型輕型：發(fā)熱，體溫一般39；頭痛、嘔吐、精神萎糜，神志清楚，無(wú)抽搐，病程710天。普通型：發(fā)熱，體溫3940；劇烈頭