中華醫(yī)學(xué)會瘧疾診療規(guī)范[參照資料]

1、瘧 疾【概述】瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。寄生于人體的瘧原蟲共有四種，即間日瘧原蟲，三日瘧原蟲，惡性瘧原蟲和卵形瘧原蟲。在我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲；其他二種少見，近年偶見國外輸入的一些病例。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大?！驹\斷依據(jù)】1. 流行病學(xué) 現(xiàn)居流行區(qū)或從非流行區(qū)進(jìn)入流行區(qū)居住、工作、旅行等。2. 臨床表現(xiàn)（一） 潛伏期 本病的潛伏期一般在2周左右，但各種瘧原蟲所引起的疾病各有不同，惡性瘧最短（8-15天），間日瘧和卵形瘧次之（1

2、2-20天），三日瘧最長（18-40天）（二）普通型瘧疾 其臨床發(fā)作包括發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，可達(dá)39-40，持續(xù)2-6小時后出汗而體溫迅速下降。間日瘧與卵形瘧患者間隔1天發(fā)熱1次，三日瘧則間隔2天發(fā)熱1次，惡性瘧疾發(fā)熱不規(guī)則，每日均有發(fā)熱。隨著發(fā)作次數(shù)的增多，患者肝脾逐漸腫大，而以脾腫大尤為明顯，同時貧血也逐漸加重。（三）重型或兇險型瘧疾瘧疾患者出現(xiàn)以下一種或一種以上臨床表現(xiàn)時，可診斷為重型瘧疾：1. 腦型瘧 主要癥狀有昏迷、頭痛、全身性抽搐、煩躁、譫妄等，病死率可達(dá)10%-30%。2. 休克 成人的收縮壓低于70mmHg,兒童低于50mmHg,并伴有冷而黏濕的皮膚，皮膚與中心體溫相差10。

3、3. 急性腎衰竭 多見于感染嚴(yán)重的患者，紅細(xì)胞瘧原蟲感染率常在10%以上。患者出現(xiàn)尿少，24小時尿量成人400ml或兒童265umol/L,尿素氮也明顯升高。4. 血紅蛋白尿（黑熱尿） 大多因患者紅細(xì)胞缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶，使用奎寧、伯氨喹或氨基比林等藥物后發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起血紅蛋白尿及急性腎衰竭。5. 肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征 患者出現(xiàn)呼吸加速、氣短、呼吸困難、青紫，咳血性泡沫痰等，雙肺散在水泡音。對部分患者來說液體輸入過量、高原蟲血癥、腎衰竭及妊娠是其發(fā)生的重要因素。6. 黃疸及肝功能障礙 輕度黃疸在重型瘧疾患者中常見，抗瘧藥治療后即可恢復(fù)。但重度黃疸，血清膽紅素增高以直接膽紅素為

4、主，并有血清ALT水平明顯升高，肝臟明顯腫大且有壓痛，表面肝臟明顯受損，多見于重度感染者。少數(shù)患者可出現(xiàn)肝腎綜合征。7. 重度貧血 瘧疾患者血中瘧原蟲數(shù)超過1000/ul時，出現(xiàn)正細(xì)胞貧血，血細(xì)胞比容15%或血紅蛋白50g/L8. 彌散性血管內(nèi)凝血 齒齦、鼻腔、胃腸道等處出血及/或?qū)嶒炇褼IC的證據(jù)。胃腸道出血往往伴發(fā)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療的病人。9. 低血糖癥 血糖5%或惡性瘧原蟲患者末梢血片中出現(xiàn)惡性瘧原蟲的裂殖體。11. 超高熱 患者肛門溫度達(dá)40或腋下溫度達(dá)41.5可認(rèn)為超高熱，此與體溫中樞失調(diào)及皮膚散熱功能障礙有關(guān)，部分由輸液反應(yīng)引起。超高熱易引起患者抽搐、呼吸衰竭、心率紊亂及心力

5、衰竭。(四) 實驗室檢查患者末梢血涂片或厚圖片，經(jīng)瑞氏或吉氏染色后找到瘧原蟲，在疑及瘧疾而未找到瘧原蟲時，應(yīng)在6小時后復(fù)查血涂片，必要時可做皮內(nèi)血片或骨髓涂片。 血清抗體檢測對初發(fā)患者并無早期診斷價值，但對多次發(fā)作而未確診患者具有一定的診斷價值。血清循環(huán)抗原檢測具有早期診斷價值，以抗惡性瘧原蟲富含組氨酸蛋白2抗體來檢測患者血液中的pf.HPR，對惡性瘧的早期診斷具有重要價值。PCR檢測較為敏感，應(yīng)用兩套引物可同時檢測惡性瘧和間日瘧?！?鑒別診斷 】瘧疾須與流行性感冒、傷寒、敗血癥、鉤端螺旋體病、急性血吸蟲病、粟粒性肺結(jié)核等鑒別。典型瘧疾須與其他病原引起的中樞神經(jīng)感染特別是流行性乙型腦炎相鑒別。

6、【 治療原則 】瘧疾的治療原則應(yīng)以迅速殺滅瘧原蟲的無性期，控制臨床癥狀、并防止其復(fù)燃或復(fù)發(fā)為主要原則，并應(yīng)同時殺滅其配子體防止傳播。（一） 間日瘧的治療目前間日瘧原蟲對氯喹較敏感，因此首選藥為氯喹，一般采用3天8片療法，可迅速控制臨床發(fā)作。磷酸氯喹每片0.25g(含基質(zhì)0.15g),第1天腹0.6g（基質(zhì)），第2、3天各0.3g(基質(zhì))，總劑量1.2g（基質(zhì)）。不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、食欲減退等，大多數(shù)輕微，停藥后即可消失。為了消滅肝組織內(nèi)的蟲體（休眠子）以防止復(fù)發(fā)，應(yīng)同時或在氯喹療程后服用伯氨喹一療程。磷酸伯氨喹每片13.2mg（含基質(zhì)7.5mg），每日服15mg（基質(zhì)），連服14天

7、，總劑量為210mg(基質(zhì))。在紅細(xì)胞G6PD缺乏癥較少的地區(qū)，也可每天22.5mg(基質(zhì))，連服8天。不良反應(yīng)有厭食、惡心、腹痛、高鐵血紅蛋白血癥及溶血。氯喹無效的間日瘧患者可應(yīng)用青蒿素衍生物或其他抗瘧藥治療。（二） 惡性瘧的治療1. 氯喹敏感的惡性瘧的治療 首選藥為氯喹，可采用氯喹10片3天療法，但在我國的惡性瘧流行去對氯喹已有耐藥，不宜采用此方法。2. 抗氯喹惡性瘧的治療首選藥物為青蒿素及其衍生物，其次為奎寧。（1） 青蒿素衍生物：1） 雙氫青蒿素：每次80mg,每天1次，連服7天，首劑加倍，總劑量為640mg2)青蒿琥酯：每次50mg,每天2次，連服7天，首劑加倍，總量為800mg。3

8、）蒿甲醚:每次100mg,每天1次，連服7天，首劑加倍，總劑量為800mg。(2)奎寧：常用的為硫酸奎寧，每次0.3-0.6mg,每日3次，連服7天，也可加用四環(huán)素或多西環(huán)素。不良反應(yīng)有耳鳴、頭痛、視力模糊、惡心、腹瀉等金雞納反應(yīng)。（3）磷酸咯萘啶：第1天腹2次，間隔8小時，第2、3天各腹1次，每次0.3-0.4g(基質(zhì)),總劑量為1.2-1.6g(基質(zhì))。不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及上腹不適。（4）復(fù)方制劑：復(fù)方制劑可提高療效，防止復(fù)發(fā)，延緩抗藥性的產(chǎn)生及縮短療程?，F(xiàn)有復(fù)方制劑： 1）復(fù)方雙氫青蒿素（雙氫青蒿素加哌喹，每次2片，每天2次，間隔6-8小時，共2天，不良反應(yīng)少見，偶有惡心、

9、嘔吐。治愈率在95%以上。 2）復(fù)方蒿甲醚（每片含蒿甲醚20mg和本芴醇120mg），每次4片，第1天服2次，以后每天1次，連服5天，治愈率在90%以上。（三）重癥瘧疾的治療重癥瘧疾的治療原則是抗瘧藥結(jié)合支持療法和對癥處理，以迅速控制病情，挽救患者生命。1. 抗瘧治療 首選藥物為青蒿素衍生物，其次為二鹽酸奎寧、磷酸咯萘啶。（1） 青蒿素及其衍生物1） 青蒿琥酯有注射用粉針劑，供靜脈或肌內(nèi)注射，每瓶60mg,用前溶解于0.6ml5%碳酸氫鈉溶液中，待完全溶解后加入5.4ml5%葡萄糖生理鹽水中作緩慢靜脈注射，每日一次，每次60mg，首劑加倍，并于6小時后再注射一次，連用7天，總劑量為540mg。

10、2） 蒿甲醚油劑肌內(nèi)注射，每支80mg，每日肌注1次，首劑加倍，連用7天，總劑量為640mg3） 青蒿素栓劑（雙氫青蒿素也有栓劑），對不能口服的患者或兒童也有良好療效，尤其適用于邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者。首劑600mg，4小時后再用600mg,以后每天2次，每次400mg,共3天，總劑量為2800mg，但復(fù)燃率可高達(dá)45.8%,待病情好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)服用其他青蒿素衍生物。（2） 二鹽酸奎寧注射液：0.5g或10mg/Kg加于10%葡萄糖溶液中，4小時內(nèi)靜脈滴入，8小時后可重復(fù)注射1次，每天藥量不超過30mg/Kg。國外學(xué)者推薦在未服用過奎寧的患者，首劑給與20mg/Kg的負(fù)荷量。靜脈滴注過快可引發(fā)血壓下降，

11、甚至虛脫。靜脈推注可抑制心臟而引起死亡?？鼘幾⑸湟阂部勺魃畈考∪庾⑸?。淺表肌內(nèi)注射可引起局部組織壞死。（3） 磷酸咯萘啶注射液：可供肌內(nèi)注射或加于5%葡萄糖或生理鹽水中作靜脈滴注，每次80mg，首劑加倍，6小時后再滴注1次，24小時及48小時后各滴注1次。該藥對心臟有抑制作用，切忌作靜脈推注。2. 一般治療 保持患者呼吸道通暢，加強(qiáng)昏迷患者的護(hù)理，防止繼發(fā)性感染。除外其他昏迷的原因，如低血糖、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎等。適量補充液體，維持水電解質(zhì)的平衡，糾正代謝性酸中毒。3. 對癥治療 對搶救患者、防止并發(fā)癥和減少后遺癥也很重要。（1） 降溫措施：高熱（肛門溫度超過39以上）可增加患者腦細(xì)胞的

12、耗氧量，尤其在兒童高熱本身可引起抽搐，也可使腦型患者發(fā)生后遺癥的幾率增加，因此降溫措施對重癥瘧疾十分重要。常用的退熱藥物有對乙酰氨基芬15mg/Kg，經(jīng)鼻飼管灌入或應(yīng)用栓劑，也可肌注安乃近。對持續(xù)高熱的患者也可應(yīng)用物理降溫，如應(yīng)用濕毛巾加冰塊，并應(yīng)用電扇吹風(fēng)等，必須時可應(yīng)用亞冬眠療法，以使體溫保持在38以下。（2） 減輕腦水腫：對腦型患者可使用20%甘露醇溶液250ml靜脈滴注，以后根據(jù)病情每6-8小時1次，以減輕腦水腫。地塞米松120mg靜脈滴注，有助于抗炎及消腫，可應(yīng)用1-2次。（3） 控制全身性抽搐：全身抽搐時，可靜脈緩慢注射地西泮，成人5-10mg，兒童0.15mg/Kg,對反復(fù)發(fā)作的患者也可注射苯妥英鈉。（4） 糾正代謝性酸中毒：可靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液200ml，以后根據(jù)患者CO2結(jié)合力結(jié)果重復(fù)給予。（5） 腎衰竭：早期少尿疑有腎衰竭時，可靜脈注射20%甘露醇100ml，如已確定為腎衰竭應(yīng)限制入量，并應(yīng)用呋塞米。血尿素氮持續(xù)升高至24.99mmol/l以上時，可考慮透析療法。（6） 心功能不全：應(yīng)限制液體輸入量及速度，并靜脈注射西地蘭、地高辛或毒毛花苷K等強(qiáng)心劑。如出現(xiàn)肺水腫時應(yīng)停止輸液，吸氧，注射速尿，必要時應(yīng)用嗎啡或杜冷丁，或放血。