血液學(xué)多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM,漿細(xì)胞病,骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血?。?； 原發(fā)性巨球蛋白血癥； 重鏈?。ā⒓埃?； 原發(fā)性淀粉樣變性； 反應(yīng)性單株免疫球蛋白質(zhì)增多癥，可繼發(fā)于慢性炎癥，自體免疫性疾病和腫瘤； 意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥。后者除有M蛋白外并無臨床表現(xiàn)。病情可能是良性的，也有個別多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥（macroglobulinemia,27歲男性， 主訴納差乏力3個月，夜尿增多1月余入院?；颊?月前無明顯誘因自覺食欲不佳，伴心慌乏力。 1月余來夜尿增多，3-4次/夜。 超聲：雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲增強，膀胱壁毛糙。為進一

2、步診治入住我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，體重3月來降低8公斤。 既往史、個人史及家族史：無特殊。 入院查體：腹軟無壓痛，肝臟肋下3指可及，質(zhì)軟無觸痛,病例分析,血常規(guī)：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，PLT 384109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.58%。尿常規(guī)：比重1.015，BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣：異型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；腎功：K 4.94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3.5mmo

3、l/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C 1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血氣分析：PH 7.37，PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L, SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L，IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血輕鏈：KAP 312mg/dL，LAM 2180mg/dL；血蛋白電泳：1 6.3%，2 11.3%，2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未見明

4、顯異常,入院以后行骨髓穿刺涂片檢查： 骨髓增生活躍，G=56%，E=1%，G/E=56：1。骨髓瘤細(xì)胞占32.5%。胞體大，核圓或橢圓，偏位，染色質(zhì)均勻，核仁多為1個，胞漿量多，初漿區(qū)消失。粒系無明顯異常。紅系各階段比例明顯減少，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。淋巴細(xì)胞比例，形態(tài)大致正常。 顱骨片：提示顱骨穿鑿樣改變,概述,多發(fā)性骨髓瘤 (MM) 是骨髓內(nèi)一種漿細(xì)胞株克隆惡性增生的惡性腫瘤,發(fā)病情況： 發(fā)病率: 我國 1/10萬 , 美國白人 4/10萬 , 美國黑人 9/10萬 MM發(fā)病年齡大多在 50-60歲之間, 40歲以下少見 , 男女之比約為2:1,MM占所有癌癥比例 1% , 而在血液系腫瘤中

5、占10%左右,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例數(shù),1999年美國東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他 AL,CML,ALL,現(xiàn)認(rèn)為白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生長因子 , 它促進骨髓瘤細(xì)胞增生 , 抑制骨髓瘤細(xì)胞凋亡,病因及發(fā)病機制,電離輻射和化學(xué)制品 遺傳學(xué)突變 細(xì)胞因子 人類皰疹病毒8（HHV-8） 腫瘤血管形成,MM特征,骨髓被惡性漿細(xì)胞取代 骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成 通過多種機制產(chǎn)生臨床癥狀與體征,臨床表現(xiàn),

6、早期無癥狀 瘤細(xì)胞達0.21012個（200g） 每天分泌M蛋白26g 癥狀明顯時 瘤細(xì)胞達11012個（1000g） 每天分泌M蛋白1060g 晚 期 M蛋白80g/L,多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛,多發(fā)性骨髓瘤浸潤形成的局部腫塊,一、骨髓浸潤而引起的癥狀 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼腫塊 3. 病理性骨折,二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀 1. 感染,二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀 2. 腎功能不全,二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀 3. 高粘滯血癥綜合癥 4. 出血傾向,三、漿細(xì)胞惡性增生引起的癥狀 1. 貧血 2. 繼發(fā)漿細(xì)胞白血

7、病 3. 高鈣血癥 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,檢驗,一、血象 1. 正細(xì)胞、正色素性貧血 成熟紅細(xì)胞 呈緡錢狀排列,2. 白細(xì)胞正常或偏低淋巴細(xì)胞相對增高，可見到瘤細(xì)胞，多5%若瘤細(xì)胞絕對值2109/L , 診斷為漿細(xì)胞白血病 3. 血小板正?；驕p少,二、骨髓象,骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上 瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布 需要多次多部位特別是疼痛部位的穿刺才能協(xié)助診斷,彌漫性分布,灶性、斑片狀分布,瘤細(xì)胞形態(tài)特點,火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤,Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小

8、體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grape cell)或稱mott細(xì)胞 (桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡,Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，以IgA型骨髓瘤較多見,瘤細(xì)胞分型,原始細(xì)胞型 幼稚細(xì)胞型 中間或過度型 小漿細(xì)胞型,原始漿細(xì)胞,幼稚漿細(xì)胞,成熟漿細(xì)胞,三、病理活檢切片檢查,漿細(xì)胞增殖種類,間質(zhì)型 簇片間質(zhì)型 結(jié)節(jié)間質(zhì)型 結(jié)節(jié)型 塞實型,四、血清及尿液M蛋白檢驗,病理生理】 M蛋白有三種類型： (1) 完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈 具有一種抗原性,

9、不是即為鏈 (2) 僅有過剩的重鏈片段而無相應(yīng)輕鏈, 產(chǎn)生 “重鏈病” (3) 游離的或鏈，即B-J蛋白,1. 血清蛋白電泳 高球蛋白血癥是本病重要特點之一 , 是M蛋白（monoclone protein）增高所致。在電泳的區(qū)帶之前 (間) 或 、 2 間可見單峰,血清蛋白電泳圖,正常,腎病綜合癥,肝硬化-橋,肝硬化不典型-橋,骨髓瘤IgG型,骨髓瘤IgA型,多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM,多發(fā)性骨髓瘤血清

10、蛋白電泳,MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，為輕鏈型MM,2. 尿蛋白電泳和免疫電泳 可檢出B-J蛋白和鑒別鏈及鏈 , 結(jié) 果與血清蛋白電泳相符. 特點: 敏感性高、特異性強，除不分泌型 外，幾乎所有患者均為陽性,通過免疫電泳可將M成分分為,1. IgG 型： 2. IgA 型: 3. IgD 型: 4. IgE 型: 5. 輕鏈型 : 6. 雙克隆或多克隆免疫球蛋白型： 7. 不分泌型: 血清中無M成分, 尿中無B-J蛋白,五、其他檢驗,血清鈣： 血清磷：晚期 堿性磷酸酶： 、 2. 2微球蛋白

11、： 血清乳酸脫氫酶活力： 可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標(biāo),3. 腎功能檢驗 4. 血液流變學(xué)檢測 5. 血清白細(xì)胞介素-6(IL-6) 及可溶性IL-6受體(SIL-6R,五、其他檢驗,6. 聚合酶鏈反應(yīng) ( PCR ) 檢測 用以檢測免疫球蛋白重鏈基因重排, 作為 單克隆 B細(xì)胞 - 漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記 7. 血沉: 明顯增快,五、其他檢驗,六、X線檢查,1.彌漫性骨質(zhì)疏松 2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損 3.病理性骨折,診斷,1. 骨髓中漿細(xì)胞 15%，并有異常漿細(xì)胞 (骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實為漿細(xì)胞瘤 2. 血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白 (M蛋白) IgG 3 5 g/L; IgA 2

12、0g/L; IgD 2.0g/L; IgE 2.0g/L; IgM 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿1.0g/24 h 少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆 3. 無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松,骨髓瘤國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么,多發(fā)性骨髓瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn),在發(fā)生慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病時可有反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。但在此種情況下其漿細(xì)胞一般均小于10，且多為成熟漿細(xì)胞，無形態(tài)學(xué)異常，借此可將此類疾病與骨髓瘤相鑒別。 在炎癥、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病時，患者免疫球蛋白的增加以多克隆為主，呈現(xiàn)為一寬底的峰，常在區(qū)內(nèi),鑒別診斷,鑒別診斷,反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥： 慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病 漿細(xì)胞一般均小于10，且多為成熟漿細(xì)胞，無形態(tài)學(xué)異常,漿細(xì)胞白血病： 外周血漿細(xì)胞20% 絕對值2.0109/L 漿細(xì)胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來,患者血蛋白電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤細(xì)胞占32.5%，伴有骨質(zhì)破壞，已達到多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。 骨髓瘤已累及腎臟，造成腎功能衰竭，預(yù)后較差，應(yīng)在透析治療的同時行化療 多發(fā)性骨髓瘤多見于中老年人，確診時中位年