腎移植受者的選擇與術(shù)前準(zhǔn)備

1、腎移植受者的選擇和術(shù)前準(zhǔn)備,ESRD原發(fā)病的種類,慢性腎小球腎炎 腎囊性疾病 遺傳性腎炎 糖尿病腎病 腎結(jié)核,慢性腎盂腎炎 間質(zhì)性腎炎 血管性疾病 狼瘡性腎炎 腎腫瘤,腎移植的禁忌癥,散在惡性腫瘤 慢性呼吸衰竭 嚴(yán)重尿路畸形 凝血機(jī)制障礙,頑固心力衰竭 嚴(yán)重血管疾病 頑固慢性感染 精神病,移植前的透析問題,尿毒癥早期病人可以不透析直接腎移植 透析種類不同不影響存活率 糾正貧血和低蛋白血癥 消除胸水、腹水和心包積液 移植前24小時(shí)內(nèi)充分透析,腎移植受者的免疫學(xué)評(píng)估,ABO血型的配型同輸血原則 HLA的分型及配型 類抗原：A、B、C 類抗原：DP、DQ、DR 受者體內(nèi)抗HLA抗體的篩查（PRA）

2、移植前交叉配型,高齡患者的術(shù)前準(zhǔn)備,長期血透為主 高血壓、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病 糖尿病 透析時(shí)間不要過長,糖尿病腎病腎移植的選擇,存活率（%）一年三年 透析7637 腎移植6358 長期血透：腦出血、眼底出血 長期腹透：腹膜炎、瘺口感染,免疫抑制劑對糖代謝的影響,皮質(zhì)類固醇 促進(jìn)糖原異生 減少肌體對葡萄糖的利用 鈣神經(jīng)蛋白抑制劑 降低胰腺血流 抑制胰腺b細(xì)胞的生理功能,糖尿病病人腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備,診斷早期和隱性糖尿病 合理應(yīng)用胰島素 控制感染 注意水電解質(zhì)平衡，警惕HNDC,心血管病病人的術(shù)前準(zhǔn)備,水鈉潴留性高血壓：充分透析 腎素依賴性高血壓：切除雙腎 心包積液：充分透析+改善貧血 控制心力

3、衰竭 糾正心律紊亂,原腎切除問題,頑固性腎感染 巨大多囊腎影響移植腎的安放，或嚴(yán)重 出血感染 頑固性高血壓 腎結(jié)核 腎腫瘤 失功移植腎,尸體供腎的選擇和尸體取腎術(shù),尸體供腎的條件,年齡不超過60歲 無全身細(xì)菌或病毒感染 無明顯的高血壓、糖尿病或血液疾病 無惡性腫瘤和嚴(yán)重的心肺肝腎疾病 ABO血型相同或同輸血原則 交叉配型小于10% HLA盡量相配,供體術(shù)前準(zhǔn)備,提前取血 血型鑒定 HLA分型 肝腎功能測定 感染篩查 心跳停止前 靜脈或肌肉注射肝素100mg4支,尸體腎缺血時(shí)間,熱缺血時(shí)間 供腎血液循環(huán)停止到接受冷灌注之間的時(shí)間 熱缺血小于10分鐘，早期排尿率95%以上 熱缺血大于30分鐘的供腎

4、不可使用 冷缺血時(shí)間 供腎在04保存或連續(xù)灌注的時(shí)間 冷缺血時(shí)間的限度與保存液和保存方法有關(guān),尸體腎取腎方法,雙腎分別切取法 快速，游離范圍小 易損傷變異或多支的腎血管 雙腎同時(shí)切取法 對腎血管損傷小，保留下腔靜脈可以做右腎靜脈延長，保留主動(dòng)脈有利于多支動(dòng)脈吻合 稍費(fèi)時(shí)和復(fù)雜 原位灌注后取腎法 明顯縮短熱缺血時(shí)間 需要較多材料和灌注液,灌注方法,腎保存液 Collins液、Euro-Collins液、Hc-A液、 UW液 用前保持在04 灌注管：硅膠管 灌注壓：100mmHg左右 灌注量：每側(cè)300500ml,供腎保存方法,單純低溫保存 方法簡單 保存時(shí)間最好在30小時(shí)以內(nèi) 持續(xù)低溫灌注保存

5、用510保存液持續(xù)灌注 可以延長供腎保存時(shí)間 設(shè)備復(fù)雜、昂貴 臨床少用,取腎注意事項(xiàng),動(dòng)作輕柔，避免暴力擠壓、牽拉，以免造成腎臟損傷和腎血管撕裂傷 游離時(shí)盡量保留腎周及輸尿管周圍脂肪組織 解剖清楚，動(dòng)作準(zhǔn)確迅速，避免誤傷 灌注壓力適中，不要過分揉搓腎臟 灌注不良時(shí)應(yīng)注意是否灌注管插得過深，是否有多支動(dòng)脈,腎移植手術(shù),供腎修整,必須在低溫條件下修腎 分辨左右腎，將兩腎分開 去除腎周及輸尿管周圍多余脂肪 游離腎血管 處理多支動(dòng)脈 延長右腎靜脈 再次灌注,植腎術(shù),麻醉 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉 避免使用血管收縮藥 頸內(nèi)靜脈插管監(jiān)測CVP 移植腎開放血流時(shí)，血壓最好維持在140/90mmHg 平臥位 留置F16Foley尿管，注入慶大霉素生理鹽水16萬單位/200ml,腎移植切口及髂血管的暴露,初次腎移植均選擇右髂窩 Alexander切口最為理想 切斷結(jié)扎腹壁下血管和子宮圓韌帶 盡量保留精索 暴露髂血管時(shí)應(yīng)小心結(jié)扎血管周圍的淋巴管,血管吻合,供腎靜脈-髂外靜脈端側(cè)吻合 連續(xù)縫合 供腎動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合 供腎動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合 連續(xù)或