急性上消化道出血的診斷與治療

1、急性上消化道出血的診療,在遇到疑似消化道出血病例時，要想到6個方面的問題,第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血； 第二，病情重不重，有休克嗎？是否還在出血？需否搶救； 第三，部位出血,第四，造成出血的原發(fā)病是什么； 第五，要做哪些有關(guān)檢查； 第六，如何著手治療,一、如何確定急性上消化道出血,臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、發(fā)熱、 全身表現(xiàn),嘔血： 1 出血部位多在幽門以上； 2 幽門以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起嘔血； 3 嘔血的性質(zhì)主要決定于出血量及其在胃內(nèi)停留的時間,4 出血量少，且在胃內(nèi)停留時間長，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣樣棕黑色 5 出血量多則成暗紅色或鮮紅色； 6出血量很大時嘔吐呈

2、噴射樣，為鮮紅色，可造成窒息,黑便： 1 出血量在50-100ml以上時則可出現(xiàn)柏油樣黑便 2 幽門以下出血常引起黑便 3 如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)排出 4 黑便病者可無嘔血，但嘔血病者幾乎全有黑便,5 上消化道出血時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，大便呈柏油樣黑色，有惡臭 6 上消化道出血時，糞便的顏色主要決定于出血的量及其在腸道停留的時間，其決是出血位置的高低 7 有的病人因衰竭雖有出血，需相當長時間才能排出暗紅色大便或黑便,體溫升高： 1 在中量和大量上消化道出血病例，于24小時內(nèi)體溫可升高，多在38.5以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等，可能

3、是由于血容量減少、貧血、循環(huán)衰竭等因素致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定 2 血分解產(chǎn)物的吸收,全身表現(xiàn)： 1出血小于400ml，循環(huán)血容量輕度減少，很快被脾儲存的血，以及組織液補充 2成人出血量在500ml以上時才出現(xiàn)臨床癥狀 3 少數(shù)急性上消化道出血者早期并無嘔血及黑便，表現(xiàn)為軟弱、乏力、蒼白、心悸、脈搏細快、出冷汗、血壓下降、休克等急性循環(huán)衰竭征象，相當時間后才排出血便,4 需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素 5 確定上消化出血前必須排除口腔、牙齦、鼻咽等部位出,二、評估出血輕重,急性上消化道出血癥狀輕重與出血量及出血速度有關(guān)，具有下列情況者，提示出血量大或出血速度快,1 病人需臥床才不頭暈 2

4、 心率超過120次/分 3 收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25%以上,4 每立方毫米血液紅細胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb7g 5 急性大出血、血容量減少時首先出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是心率加快，其次是血壓下降，RBC總數(shù)、Hb量下降較遲，故早期不能根據(jù)后兩者估計失血的程度,三、確定出血部位,一）病史（通過病史確定） 1.多年慢性上腹痛或潰瘍病史，提示出血可能來自胃十二指腸。 2.肝炎、黃疸、血吸蟲病、長期嗜酒病史常提示食道胃底靜脈曲張破裂出血。 3.膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、化膿性膽管炎是膽道出血主要原因。 4.潰瘍出血多發(fā)生在潰瘍活動期，故出血多見于癥狀發(fā)作和加重時，且多見于冬春季,5.右上腹劇烈

5、疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。 6.出血之后而上腹痛仍無明顯緩解常見于胃癌，有緩解常為潰瘍。 7.門脈高壓、食道、胃底靜脈破裂出血突然發(fā)作，血色新鮮噴涌而出。 8.伴有吞咽困難的嘔血，多源于食管癌和食管潰瘍。 9.藥物類所致出血常突然發(fā)生，用藥時間長劑量大且有相應疾病,二）體檢（通過體檢確定） 1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，陽性者常提示肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈破裂出血。 2.上消出血伴有可觸及大膽囊提示膽道出血或壺腹周圍、十二指腸癌出血。 3.中上腹包塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常提示胃腫瘤出血。 4.遺傳性毛細血管擴張癥出血往往可發(fā)現(xiàn)皮膚及明顯黏膜出血擴張,四、急性上消化道出血的

6、原因,急性上消化道出血的病人，大都可查出明確出血病灶，但也有少數(shù)雖經(jīng)詳細檢查仍不能驗明出血部位,根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下： 十二指腸球部潰瘍、門脈高壓癥、胃潰瘍、急性胃炎、胃癌,五、化驗檢查,各項肝功能檢查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜脈破裂出血。 尿與血漿胃蛋白酶增高，有利于潰瘍病出血診斷。 凝血譜、血小板計數(shù)、血細胞檢查有助于出血性疾病所致上消出血診斷,血象變化 Hb、RBC計數(shù)有利于出血量估計 a.大出血后因周圍血管收縮和紅細胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb、RBC、血球壓積可暫無變化 b.不久大量組織液滲出血管內(nèi)，Hb、RBC稀釋而數(shù)值下降，這種補償在出血

7、數(shù)小時到數(shù)天，平均在出血后32小時，血紅蛋白可稀釋到最大程度,c.血細胞的恢復依靠細胞再生，應此需要數(shù)星期之久。 d.出血后WBC，通常不超過12000 e.網(wǎng)織紅細胞可檢出血后1272小時，于周圍血中看到增多，這是骨髓對大量出血的反應，表現(xiàn)為晚幼紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多，在45天可達515%。如兩周后仍有增多提示繼續(xù)出血,腸道性氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸中吸收可引起氮質(zhì)血癥，一次出血后的數(shù)小時內(nèi)，血中尿素氮即可增加，于2448小時內(nèi)達到最高峰，一般在34日內(nèi)降至正常，如無嚴重脫水、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不良，血尿素氮增高時間超過4天，則表示出血量大或繼續(xù)出血不止,腎

8、性氮質(zhì)血癥 在失水、電容量下降、休克狀態(tài)下，由于組織缺血缺氧，腎血流量、腎小球濾過率和腎排泄功能均降低，因而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，在上消化道出血伴發(fā)氮質(zhì)血癥的病例，如有下列情況，應考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起,a.休克或休克病史 b.大量嘔血而僅少量黑便 c.高度脫水，足量補液后，仍伴有尿少或無尿 d.在無反復或持續(xù)出血的情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)至96小時或更長者,六、器械檢查,一）X線檢查（誤診率10%50%） 一般均在出血停止后一段時間才做檢查 右前斜位可發(fā)現(xiàn)球后潰瘍 頸低位或俯臥位腹部加壓，食管吞鋇檢查可 發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝 （二）床邊超聲檢查 對肝硬化、脾大、門脈高壓所致出血，膽道出血，胃腫

9、瘤均有幫助,三）胃鏡檢查 是上消出血的主要診斷手段，是診斷胃癌、潰瘍、胃粘膜病變、食管病變、十二指腸病變的主要方法，但在出血量大時易影響視野妨礙診斷，（四）選擇性動脈造影 出血量越大，速度越快，診斷越容易，動脈出血速率0.5ml/分才能見到造影劑外溢，有診斷價值，也有出血動脈栓堵的治療價值。 （五）放射性核素顯像,七、治療,一）抗休克支持療法 1.建立可靠、通暢輸液通路 2.及時補充血容量、輸全血 3.糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，保證一定尿 量,二）止血劑及血管活性藥物 1.靜脈用藥V-K1等 2.胃腔內(nèi)用藥（白芨、云南白藥） 3.冰鹽水灌洗（816mg去甲腎上腺素溶于100200mg冰生理鹽水中，注入胃腔內(nèi)） 4.垂體后葉素：20u加入200ml葡萄糖液中2030分鐘內(nèi)靜脈點滴 5.生長抑素（善寧、施他寧）持續(xù)靜脈點滴 6.心得安靜脈點滴 7.胃質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 40mg bid或tid,三）內(nèi)鏡下局部止血 1.電凝止血 2.電灼止血 3.激光光凝止血 4.微波組織凝固止血法 5.熱探頭止血法 6