合肥市職工醫(yī)療保險特殊病核算方法市屬醫(yī)保門診特種病月支付報銷限額

1、合肥市職工醫(yī)療保險特殊病核算方法市屬醫(yī)保門診特種病月支付（報銷）限額（2008年 6 月 1日起執(zhí)行）一、單病種月支付最高限額1、腎透析、腎移植術(shù)后： 在職/退休或在職 30 年： 60000 元/年+ 12月=5000元/月；2、高血壓、冠心病、糖尿病 在職：2400元/年+ 12月=200元/月， 退休或在職30年：3000元/年寧12月=250元/月；3、肝硬化、帕金森、類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 在職：2000元/年+ 12月=166.7元/月， 退休或在職30年：2400元/年寧12月=200元/月4、惡性腫瘤： 在職：4000元/年+ 12月=333.3元/月， 退休或在職30年：4

2、500元/年寧12月=375元/月二、多病種月支付最高限額同時患有多種特殊病的， 以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)， 根 據(jù)特殊病治療用藥的關(guān)聯(lián)性，適當(dāng)增加支付限額標準。其中：同 時患有 高血壓、冠心病 的按照單病種支付限額的 30%的比例增加， 同時患有其他病種的按照每增加一個病種增加該病種支付限額 的 60%支付。例：1、腎透析或腎移植術(shù)后 +高血壓：在職 5000+200*0.6=5120 元/ 月，退休或在職 30年： 5000+250*0.6=5150 元/月2 、 高血壓 +冠心病 ：在職： 200+200*0.3=260 元/ 月，退休或在職 30年： 250+250*0.3=325

3、元/月3、 高血壓 +冠心病 +糖尿病：在職 200+（200*0.6 ）+（200*0.3 ）=380元/ 月，退休或在職 30 年： 250+（ 250*0.6 ）+（250*0.3）=475 元/ 月2、惡性腫瘤 +高血壓 ：在職： 333.3+200*0.6= 453.3 元 / 月，退休或在職 30年： 375+250*0.6= 525元/ 月3、肝硬化 +高血壓 ：在職： 200+166.7*0.6= 300.03 元 / 月，退休或在職 30年： 250+200*0.6= 370元/ 月4、惡性腫瘤 +肝硬化 +高血壓 +冠心?。涸诼殻?333.3+（166.7*0.6 ）+（2

4、00*0.6 ）+（200*0.3 ）=613.32 元 / 月，退休或在職 30年：375+（200*0.6）+（250*0.6）+（250*0.3 ） =780 元/ 月三、根據(jù)合肥市有關(guān)文件精神特做如下說明：1、每位特殊病患者，每月就診醫(yī)保報銷金額不得超過相應(yīng)病種月支付最高限額。2、 超過醫(yī)保月支付最高限額以后的費用全部自費。3、住院醫(yī)保報銷的金額計算： 在職報銷費用=目錄內(nèi)檢查、甲類藥品+乙類藥品x（ 1-自付比 例）X 90% 退休或在職30年報銷費用=目錄內(nèi)檢查、甲類藥品費用+乙類藥 品費用X（ 1-自付比例）X 95%（二）居民醫(yī)療保險（1）門診： 特殊病：25種，高血壓三期、糖

5、尿病、冠心病、 肝硬化、惡性腫瘤、孚L腺癌、腎透析、腎移植、帕金森、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、肝豆狀核變性、慢性心衰、癲癇、甲亢、丙肝、肝移植術(shù)后、造血干細胞移植、前列腺癌、膀胱灌注、慢性腎功能不全、血友病、再生障礙性貧血、乙肝各病種門檻費、封頂定額（見下表）病種門檻費及封頂定額備注咼血壓三期 冠心病 糖尿病門檻費：200元，每個月最高報銷限額為125元。參保年度：上一年10月1日 本年度9月30日2、加一; 病另加60%以高線為基數(shù) 同時患有咼血壓、冠心病、 性心衰、慢性腎功能不全的 增加一個病種增加30%再生障礙性貧血 血友病惡心腫瘤1、少年兒童、在校學(xué)生，以及18歲以下參

6、保居民， 不設(shè)門檻費2、其他參保居民門檻費200元3、每個月最咼報銷限額為250兀精神病肝硬化帕金森類風(fēng)關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡門檻費：200元，每個月最高報銷限額為125元。腎透析 腎移植術(shù)后門檻費：600元，每個月最高報銷限額為2500元乳腺癌門檻費：200元，每個月最高報銷限額為1050元肝豆狀核變性門檻費：200元，每個月最高報銷限額為130元。慢性心衰慢性腎功能不全門檻費200元，每個月最高報銷限額170元癲癇門檻費200元，每個月最高報銷限額120元甲亢門檻費200元，每個月最高報銷限額100元丙肝門檻費200元，每個月最高報銷限額1900元肝移植術(shù)后門檻費200元，每個月最高報銷限額21

7、80元前列腺癌門檻費200元，每個月最高報銷限額940元膀胱癌灌注治療門檻費200元，每個月最高報銷限額440元（2）住院：參保人員在我院住院治療的，其醫(yī)療費用在醫(yī)?？?報范圍內(nèi)的，600元以下部分由個人承擔(dān)，超過 600元以上部分 按50%的比例從基金中支付，個人承擔(dān)50%（三）生育醫(yī)療保險項目市職工省職工聯(lián)網(wǎng)情況已已門診人流（包括無痛人流）（3個月以下）結(jié)算標準為120元結(jié)算標準為280元藥流（3個月以下）結(jié)算標準為300元放置（取出）節(jié)育環(huán)結(jié)算標準為80元結(jié)算標準為100元產(chǎn)前檢查結(jié)算標準為800元，包括：測血壓、 體重、尿常規(guī)、血常規(guī)、生化、免 疫三項、B超等，須根據(jù)參保職工 具體情況

8、減少過度檢查項目 各單位制定，生育中心備案結(jié)算標準為800元，同前住3個月以下住院流產(chǎn)結(jié)算標準為400元結(jié)算標準為700元（含術(shù)前檢 查費用）3個月以上7個月以下 住院流產(chǎn)住院人流結(jié)算標準為1000元，住 院藥流結(jié)算標準為800兀住院結(jié)算標準為1200元院順產(chǎn)結(jié)算標準為3000元結(jié)算標準為2300元助娩產(chǎn)結(jié)算標準為3500元結(jié)算標準為2800元剖宮產(chǎn)結(jié)算標準為5000元結(jié)算標準為4300元結(jié)扎術(shù)輸卵管絕育術(shù)為1200元，輸精管 結(jié)扎術(shù)為1000兀結(jié)算標準為1300元復(fù)通術(shù)輸卵管復(fù)通術(shù)為3500元，輸精管 復(fù)通術(shù)為3000兀結(jié)算標準為3500元生育并發(fā)癥、計劃生育 手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥、生育 當(dāng)期合并癥據(jù)實結(jié)算據(jù)實結(jié)算大學(xué)生醫(yī)保報銷方法參照合肥市職工醫(yī)保流程。、異地安置辦理程序1、從病人當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心領(lǐng)取異地安置表格，按照表格要求填寫2、如異地定點醫(yī)院選擇我