局麻藥物過敏、中毒的預(yù)防及處理參考PPT

1、局麻藥物過敏、中毒的預(yù)防及處理 門診手術(shù)室 楊紅梅,一、局部麻醉的概念 、分類、適用范圍 二、局麻藥物的分類、特性 三、局麻藥物過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、搶救及預(yù)防 四、局麻藥物中毒的臨床表現(xiàn) 搶救及預(yù)防,主要內(nèi)容,什么是局部麻醉（local anesthesia） ？ 是指利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物應(yīng)用于身體局部， 使軀體某一局部的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻滯， 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài),局部麻醉,概念,局部麻醉,各種小型手術(shù)和全身情況很差難以耐受其他麻醉方法的患者。 與其他麻醉方法聯(lián)合使用，起輔助和增強(qiáng)作用，減少全身麻醉用藥量，以減輕對機(jī)體生理功能的影響。 小兒應(yīng)用局部麻醉必須

2、復(fù)合基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。 精神患者或神智不清患者及對局部麻醉藥物過敏患者都是相對或絕對禁忌癥,局部麻醉的適應(yīng)范圍,局部麻醉,局部麻醉的分類,狹義 包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。 廣義 包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、靜脈局部麻醉,表面麻醉,概念：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而 阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。 適應(yīng)證：眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。因眼結(jié)膜和角膜組織柔嫩，故滴眼需用0.5%1%丁卡因。氣管和尿道粘膜吸收較快，應(yīng)減少劑量。特別是在粘膜有損傷時，其吸收速度接近靜脈注射，故用藥劑量應(yīng)減少,

3、局部麻醉,表面麻醉,給藥方法：用噴霧器噴于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以 棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉，常需多次給藥，一般23次，每次相隔5分鐘。 常用藥物：2%4%利多卡因，1%2%丁卡因,局部麻醉,概念：沿手術(shù)切口線分層或其四周和腫物基底注射局麻藥，使組織中神經(jīng)未稍神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯,稱局部浸潤麻醉。 適應(yīng)證：軀體表淺位置的腫物切除及外傷清創(chuàng)縫合術(shù)。 禁忌證：局部感染、惡性腫瘤,局部麻醉,局部浸潤麻醉,給藥方法：先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針，針的斜面向下刺入皮內(nèi)，注藥后形成桔皮樣隆起，稱皮丘。將針拔出，在第一個皮丘的邊緣再進(jìn)針，如法操作形成第二個皮丘，如此在切口線上形成皮丘帶。再經(jīng)皮丘向皮下

4、組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。上述操作法的目的是讓病人只在第一針刺入時有痛感。如手術(shù)要達(dá)到深層組織，可在肌膜下和肌膜內(nèi)注藥。分開肌肉后如為腹膜，應(yīng)行腹膜浸潤。如此浸潤一層切開一層，使整個手術(shù)區(qū)域均受到阻滯，可獲得良好鎮(zhèn)痛和肌肉送弛作用。 常用藥物：有普魯卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因,局部浸潤麻醉,局部麻醉,注意:注入組織內(nèi)的藥液需有一定容積，在組織內(nèi)形成張力，借水壓作用使藥液與神經(jīng)末梢廣泛接觸，從而增強(qiáng)麻醉效果。為避免用藥量超過一次限量，應(yīng)降低藥液濃度。每次注藥前都要回抽，以免注入血管內(nèi)。實質(zhì)臟器和腦組織等無痛覺，不需注藥。藥液中含腎上腺濃度1:20萬40萬（即2.55g/ml

5、）可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間,局部浸潤麻醉,局部麻醉,概念：是圍繞手術(shù)區(qū)域在其四周及底部注入局部麻醉藥物，以阻滯周圍神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)的麻醉方法。 適應(yīng)證：適用于門診小手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉，也適用于健康情況差的虛弱患者或高齡患者。 禁忌癥：局部感染及惡性腫瘤部位不宜使用,局部麻醉,區(qū)域阻滯麻醉,麻醉方法：根據(jù)手術(shù)大小和病灶、腫瘤深淺而不同，手術(shù)部位淺者與手術(shù)部位周圍包括基底部作圓形、菱形或三角區(qū)域阻滯。手術(shù)部位較深者除周圍阻滯外，還應(yīng)深入到基底層做錐形阻滯、乳房區(qū)域阻滯、腹股溝疝區(qū)域阻滯等。 常用藥物：普魯卡因、利多卡因、羅哌卡因,區(qū)域阻滯麻醉,局部麻醉,注意事項：1、注入組織內(nèi)的

6、藥液需有一定容積，在組織內(nèi)形成張力，借水壓作用使藥液與神經(jīng)末梢廣泛接觸，從而增強(qiáng)麻醉效果。 2、為避免用藥量超過一次限量，應(yīng)降低藥液濃度，例如用0.25%-0.5%普魯卡因 3、每次注藥前都要回抽，以免誤入血管內(nèi)。 4、藥液中含腎上腺素濃度1：（20-40萬）可減緩局部麻醉藥物的吸收，延長作用時間,區(qū)域阻滯麻醉,局部麻醉,14,局部浸潤麻醉與區(qū)域阻滯麻醉,1、按化學(xué)結(jié)構(gòu)分： 酯類局麻藥：普魯卡因 、氯普魯卡因 、 丁卡因等 酰胺類局麻藥：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因，丙胺卡因、地布卡因 2、按作用時效長短而分： 短效局麻藥：普魯卡因 、氯普魯卡因等 中效局麻藥：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因等

7、長效局麻藥：布比卡因、丁卡因、依替卡因等,局麻藥的分類,局麻藥,常用局麻藥的特性,普魯卡因（短效酯類）： 毒性小，起效快，組織穿透性能差。 作用時間約4560分鐘 常用濃度為0.5%l% 一次限量成人為1g,局麻藥,常用局麻藥的特性,丁卡因（長效酯類）： 麻醉效能強(qiáng)，其毒性大，為普魯卡因的10倍。 起效緩慢10-15分鐘起效，作用時間約23小時。 有較強(qiáng)的組織滲透性和擴(kuò)散性。 表面麻醉用0.5%l%溶液，神經(jīng)阻滯時一般用015%0.3%溶液。 一次限量成人為80mg,局麻藥,常用局麻藥的特性,利多卡因（中效酰胺類）： 起效較快5分鐘起效，毒性相當(dāng)于普魯卡因的1.5倍 作用時間約1.02小時。

8、組織穿透性能較好。 神經(jīng)阻滯常用1.5%2%溶液，局部浸潤用0.5%1.0%溶液,一次限量成人為400mg。 表面麻醉常用24%溶液，一次限量為200mg,局麻藥,常用局麻藥的特性,布比卡因（長效酰胺類）： 麻醉效能強(qiáng)，作用時間約為利多卡因的3倍。 組織穿透性差。 神經(jīng)阻滯用0.5%0.75%溶液，成人一次限量為150mg,局麻藥,常用局麻藥的特性,羅哌卡因（長效酰胺類）： 麻醉效能較布比卡因稍低。 神經(jīng)阻滯用0.5%1.0%溶液，成人一次限量為200mg,局麻藥,局麻過敏,局麻藥過敏多表現(xiàn)在酯類局麻藥(如普魯卡因)，分延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng)。 延遲反應(yīng)多為血管神經(jīng)性水腫，偶見蕁麻疹、藥疹等。 即

9、刻反應(yīng)是當(dāng)用極少量的藥物后，突然發(fā)生驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡,局麻藥過敏反應(yīng),局麻過敏,1、過敏性休克 一般在做皮內(nèi)過敏試驗過程中，或注射藥液后閃電式發(fā)生 表現(xiàn)為：呼吸道阻塞，喉頭水腫、肺水腫、胸悶、氣促等； 循環(huán)衰竭癥狀，面色蒼白、冷汗、發(fā)紺，脈細(xì)弱、血壓下降等； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、頭暈眼花、面及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁、煩躁不安等。 2、血清病型反應(yīng) 一般于用藥后7-12天發(fā)生，臨床表現(xiàn)和血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等。 3、各器官或組織的過敏反應(yīng) 皮膚過敏反應(yīng)，主要有瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎；呼吸道過敏反;消化道過敏反應(yīng)

10、，以腹痛和便血為主要癥狀,局麻藥過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn),1、停藥 立即停止應(yīng)用有過敏反應(yīng)的藥物和停止使用麻醉藥。 2、保持呼吸道通暢 吸入純氧，對極嚴(yán)重者可行氣管內(nèi)插管和用氧輔助呼吸。 3、抗休克 立即緩慢靜脈注射腎上腺素5微克每公斤。如腎上腺素不能迅速緩解休克應(yīng)立即輸晶體或膠體液，以后者為佳 4、抗過敏 使用腎上腺素一次后可肌內(nèi)或靜脈注射撲爾敏10毫克，然后注射氫化可 的松200毫克，以加強(qiáng)治療?？菇M織胺藥物苯海拉明1050mg，靜注氟美松1020mg 5、解痙 氨茶堿能解除支氣管持續(xù)性痙攣。 6、維持灌注壓 在血管內(nèi)容量恢復(fù)以前，也可用血管活性藥物去甲腎上腺素或擬交感藥維持灌注壓,局麻藥過敏的

11、搶救,局麻過敏,局麻藥中毒,1、用量過大：如普魯卡因一次手術(shù)用量不得超過1g，利多卡因不得超過 0.4g，丁卡因不得超過0.1g。 2、濃度過高：如普魯卡因常用濃度為1%，最大不超過2%。 3、藥物入血過快：如直接穿刺注入血管或在血循環(huán)反而豐富部位麻醉，吸收過快。 4、患者體質(zhì)差：對局麻藥耐受能力低下。 5、藥物之間的影響,局麻藥中毒的原因,局麻藥中毒主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)一般分為兩類： 1、興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語、不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥（局麻藥最突出的毒性反應(yīng))。甚至心跳驟停在收縮期。 2、抑制型：表現(xiàn)嗜睡、呼吸及心率減緩，血壓下降、昏

12、迷，甚至心跳驟停。抑制型較少見，多數(shù)為先興奮后抑制,局麻藥中毒的臨床表現(xiàn),局麻藥中毒,1、停藥 立即停用局麻藥。 2、保護(hù)病人 發(fā)生驚厥時要注意，避免發(fā)生意外的損傷。 3、維持呼吸和循環(huán) 吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸 4、開放靜脈輸液 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 5、藥物治療 興奮型：鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉或地西泮；抗驚厥藥2.5硫噴妥鈉 68mL；肌松藥琥珀膽堿（1毫克） 抑制型；特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品等，心跳呼吸驟停的立即復(fù)蘇。 6、病情觀察 中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察,局麻藥中毒的搶救,局麻藥中毒,27,1、用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無酯類局麻藥物及其它藥物過敏史，使用前做 過敏

13、試驗。 2、用藥前應(yīng)了解麻藥的藥理、藥代、濃度、毒性大小及一次最大用藥量，用最小劑量及合適濃度。 3、有效的預(yù)防藥物是地西泮（安定）和其他苯二氮類（巴比妥類）藥，最大的優(yōu)點是對驚厥有較好的保護(hù)作用，且對人體生理干預(yù)最小。 4、防止局麻藥誤入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無回血，注入全量前先 給試驗量。 5、在局麻藥中加用腎上腺素以減慢吸收及延長麻醉時效。神經(jīng)阻滯1：20萬，局部浸潤1：40萬，粘膜麻醉1：80萬，高血壓和肢端阻滯禁用。 6、警惕毒性反應(yīng)的早期癥狀，如驚恐、突然入睡、興奮多語、肌肉抽動等。 7、老人、小兒、心臟病人等對麻藥耐受力低，應(yīng)適當(dāng)控制用藥劑量,局麻藥過敏、中毒的預(yù)防,預(yù)防,28,

14、局麻中毒的案例,患者，女，25歲，于四月前因車禍致右額部硬膜外血腫，右額骨骨折，在院行急診開顱血腫清除，加去骨瓣減壓術(shù)。由于局部骨窗凹陷影響美觀。此次再次入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。 入院時，神智清楚，右額可見11cm8cm大小之凹骨窗，可捫及腦搏動，局部弧形瘢痕傷，顱神經(jīng)經(jīng)檢查無異常，骨窗處壓力不高，術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。 入手術(shù)室時，體溫36.5，血壓138Kpa，心率79次分，頭部常規(guī)消毒鋪巾，用7號局麻針頭于骨窗處頭皮作皮下注射，緩慢推注0.25%的布比卡因加1%利多卡因混合液40ml,約4分鐘后，患者突然入睡（與醫(yī)生對話突然停止），呼叫姓名無應(yīng)答. 巡回護(hù)士即刻判斷為局麻藥急

15、性中毒，囑醫(yī)生停止注藥，準(zhǔn)備急救藥物及用物。約5分鐘后患者四肢抽搐，血壓上升到2418.7Kpa，心率132次分，立即靜脈推注安定10mg,托下頜面罩加壓給氧，人工呼吸，請麻醉師前來幫助搶救，給病人導(dǎo)尿，靜脈快速滴注20%甘露醇250 ml，靜脈內(nèi)追加安定5 mg、2.5%的硫酚妥鈉5 ml，由于處理及時2分鐘后抽搐停止，血壓降至正常，但咽喉部有痰鳴音，給予吸痰處理，約20分鐘后，患者應(yīng)答反應(yīng)、自主呼吸均恢復(fù)。30分鐘后，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中、術(shù)后患者神智清楚，生命體征穩(wěn)定，未見并發(fā)癥，術(shù)后一周痊愈出院,分析總結(jié),1、上例是將局麻藥注射到頭皮纖維脂肪層，由于頭皮區(qū)的血管特別豐富，局麻藥吸收特別快，加之局麻藥使血管擴(kuò)張，加快吸收，使單位時間內(nèi)血中濃度過高而出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)。 2、上例麻藥用的是利多卡因和布比卡因的混合液，就每一種局麻藥來說，均未超過一次應(yīng)用允許的最大劑量。但兩種藥物均是酰胺類局麻藥，其中樞毒性有相加的作用，故混合使用時應(yīng)減少各自的劑量和濃度。 3、局麻手術(shù)無麻醉師監(jiān)測時，由于手術(shù)醫(yī)生專注于打麻藥和做手術(shù)，所以觀察病情的艱巨任務(wù)就由巡回護(hù)士來做了，一定要密切觀察病人及時診斷，做好搶救的準(zhǔn)備. 4、警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，注藥時或注藥后密切