成人社區(qū)獲得性肺炎指南參考PPT

1、2007 IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀,Clinical Infectious Diseases 2007:44;S27-S72,適用范圍,成人 社區(qū)獲得性,CAP分層處理,關(guān)鍵：正確評價CAP病人的病情，根據(jù)病情進行分級治療 病情嚴(yán)重程度不同，致病菌有顯著差異 分級治療能提高診治療效，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源 CAP分層處理決定治療場所的選擇,一、CAP的診斷和病情嚴(yán)重程度評價,CAP診斷,咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部體征 影像學(xué)：X-Ray、CT 有或無微生物學(xué)證據(jù),CAP病情嚴(yán)重程度評分,CURB-65評分系統(tǒng) PSI評分系統(tǒng),CURB-65評分系統(tǒng),Confusion 對人

2、、地點、時間的定向力障礙 Uremia 7mmol/L RR 30/min Blood pressure 90/60 mmHg Age 65y 01分 門診治療 2分 普通住院治療 3分 入ICU治療,兩種評分系統(tǒng)與死亡率的關(guān)系,CURB-65評分與CAP嚴(yán)重程度相關(guān) PSI評分系統(tǒng)與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)性不強，復(fù)雜,重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入ICU,次要標(biāo)準(zhǔn) RR30/min PaO2/FiO2250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向力障礙 BUN7mmol/L WBC4000/ul PLT100 000/ul T36 低血壓需要積極液體復(fù)蘇,主要標(biāo)準(zhǔn) 需要氣管插管機械通氣 感染性休克需要升壓藥,主要標(biāo)

3、準(zhǔn)1條 次要標(biāo)準(zhǔn) 3條,二、細菌學(xué)檢查的評價,門診CAP病人：病原學(xué)檢查陽性率低，經(jīng)驗治療效果好，因此不要求病原學(xué)檢測 住院病人：病原學(xué)檢查意義大，抗菌素前采集標(biāo)本有助于提高陽性率 病原學(xué)檢查的項目：痰涂片及培養(yǎng)、氣道內(nèi)吸取物及BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿軍團菌/肺鏈抗體檢測、胸腔積液培養(yǎng),細菌學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn),如果該項結(jié)果可能改變對病人的抗生素治療 如果該項檢查結(jié)果的陽性率可能最高,細菌學(xué)檢查的指征,a 氣管內(nèi)吸痰支氣管肺泡灌洗 b 胸水培養(yǎng) c 真菌、結(jié)核培養(yǎng) d 當(dāng)?shù)亓餍胁?e 軍團菌特異性基培養(yǎng),CAP常見病原體,a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP與特殊病原菌

4、感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險因素,CAP與特殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險因素,三、抗菌藥物治療策略,分級經(jīng)驗性抗菌素治療 重癥CAP聯(lián)合用藥 應(yīng)注意某些特殊感染罹患因素 不推薦針對某單一病原體進行治療 推薦使用最強的抗菌素組合 8h內(nèi)用藥,門診治療病人,既往健康、無耐藥肺鏈感染危險因素 A：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇、克拉或紅霉素） B：多西環(huán)素 有合并癥（慢性心肺肝腎病）、DM、酒精中毒、惡性腫瘤、脾切除、免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑、過去3m內(nèi)使用抗菌藥物（應(yīng)選不同種類藥物）或具有其他耐藥肺鏈感染危險因素 A：呼吸喹諾酮（莫西、吉米、左氧750mg） B：內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（阿莫西林1g t

5、id或阿莫西林/克拉維酸鉀 2g bid）；其他：頭孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類 耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物（MIC16 ug/ml）肺鏈高發(fā)區(qū)（25%）對所有病人用2推薦的藥物,非ICU住院病人,呼吸喹諾酮 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（頭孢噻肟、曲松、氨芐西林；厄他培南適用于有指征的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類，對青霉素過敏者應(yīng)使用呼吸喹諾酮） 兩種方法療效相似，應(yīng)根據(jù)既往用藥史選擇 由于耐藥率不斷增高，單藥大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗治療僅能用于經(jīng)仔細選擇的無嚴(yán)重疾病且無耐藥病原體感染危險的住院病人，而且這樣的單藥治療也不常規(guī)推薦,ICU住院病人,內(nèi)酰胺類（噻肟、曲松、氨芐西林-舒巴坦

6、）阿奇霉素/氟喹諾酮（對青霉素過敏者：氟喹諾酮氨曲南） 如考慮假單胞菌：同時具備抗肺鏈及假單胞菌 內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）環(huán)丙/左氧750mg 內(nèi)酰胺類氨基糖甙類阿奇霉素 內(nèi)酰胺類氨基糖甙類抗肺鏈氟喹諾酮（青霉素過敏者用氨曲南替代上述內(nèi)酰胺類） CA-MRSA：萬古/利奈唑胺,CA-MRSA,危險因素 兩種類型 A 與醫(yī)院菌株相同 B 含IV型SCC mec基因 治療,靜脈/口服序貫治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定 臨床癥狀改善 能口服藥物及胃腸道功能正常 口服藥最好與靜脈藥同類,CAP抗菌素療程,抗菌素治療5d 體溫維持正常48-72h 以下指標(biāo)僅1項未滿足： T 37.

7、8 HR 100/min RR 24/min SBP90mmHg,呼吸室內(nèi)空氣SaO290%或PaO2 60mmHg 能夠口服藥物治療 神志正常,如果初始經(jīng)驗治療無效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長,無反應(yīng)性肺炎,在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況（臨床癥狀在24h惡化或在72h內(nèi)無變化） 6-15%CAP對初始經(jīng)驗治療無效,Delayed response may be due to,Resistant pathogen Parapneumonic effusion or empyema Nosocomial superinfection

8、 Noninfectious complication: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Missed diagnosis - embolism, congestive heart failure, vasculitis, and others Drug fever,Progression in the first 24 hours may be due to,Severity of illness Resistant pathogen Metastatic infection: endocarditis, meningitis, a

9、rthritis Inaccurate diagnosis: embolism, aspiration, acute respiratory distress syndrome, vasculitis,Factors that correlate with delayed response or treatment failure include,age 65 years liver disease pleural effusion multilobar infiltrates Cavitation leucopenia PSI class Legionella pneumonia pneum

10、onia due to gram-negative bacilli, and/or discordant therapy,無反應(yīng)肺炎的原因,感染因素（40%） 耐藥菌（肺鏈、金葡、銅綠） 軍團菌 少見病原體（結(jié)核、真菌、奴卡） 非感染因素（15%） 新生物、肺出血、肺水腫、BOOP、嗜酸性肺炎、藥物誘發(fā)浸潤和肺血管炎 不明原因（45,無反應(yīng)肺炎的臨床評估,CAP診斷 ？少見病原體 ？耐藥 ？機械因素 ？應(yīng)該引流的播散感染灶 ？藥物熱,無反應(yīng)肺炎的實驗室檢查（1,病原學(xué)檢查 有創(chuàng)檢查：經(jīng)支氣管鏡保護性肺毛刷、BALF、活檢 無創(chuàng)檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清抗原、尿抗原、其他培養(yǎng) 軍團、G-桿菌最常見 非典型病原體 病毒,無反應(yīng)肺炎的實驗室檢查