型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督參考PPT

1、0109,1,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督,主講：毛澤禾,0109,2,新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的的互助共濟(jì)制度，是面向農(nóng)民的初級醫(yī)療保障組織。近二年多的試點工作實踐說明：還處于試點階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其管理和監(jiān)督不論是在理論上還是在實踐上都還存在一些缺陷和不足。不斷探索和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督，切實做好管理和監(jiān)督工作，是目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的一項重要任務(wù),0109,3,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督是一項系統(tǒng)工程。在管理層次上，上至國務(wù)院下至農(nóng)村村民小組；在管理部門上，涉及到與農(nóng)民醫(yī)療保障有關(guān)的衛(wèi)生、財政、民政、審計、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、

2、人口計生、藥品監(jiān)督，中醫(yī)藥和扶貧辦等部門。做好合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督在宏觀上： 一是要制定一系列符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策； 二是要做好上下之間、部門之間的工作協(xié)調(diào)； 三是要建章建制、規(guī)范管理，把工作落實到實處,本講主要討論的是縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督，重點討論縣級合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織管理,0109,4,合作醫(yī)療的組成體系及其結(jié)構(gòu),第 一 部 分,0109,5,在合作醫(yī)療資金的籌集、分配、補(bǔ)償過程中，涉及到合作醫(yī)療管理方、衛(wèi)生服務(wù)提供方和合作醫(yī)療參加方。這三方的相互聯(lián)系，相互影響，構(gòu)成了一個整體，這個整體稱為合作醫(yī)療組成體系,0109,6,合作醫(yī)療管理方：代表政府建立合

3、作醫(yī)療制度，管理、監(jiān)督合作醫(yī)療運(yùn)行的各級各類組織機(jī)構(gòu)。在合作醫(yī)療系統(tǒng)中處于中心地位，起主導(dǎo)作用。 衛(wèi)生服務(wù)提供方：按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定向合作醫(yī)療參加者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并從管理方獲取所提供服務(wù)費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 合作醫(yī)療參加方：向管理方按時交納合作醫(yī)療資金，并享受衛(wèi)生服務(wù)供方提供服務(wù)的農(nóng)村居民,0109,7,合作醫(yī)療組成體系結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系如圖1所示,管 理 方,衛(wèi)生服務(wù)供方,合作醫(yī)療參加方,支付費(fèi)用,管理監(jiān)督,交納資金,提供補(bǔ)償,支付費(fèi)用,提供服務(wù),圖1 合作醫(yī)療組成體系結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系,0109,8,合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé),第 二 部 分,0109,9,省、市級人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)

4、調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，由政府領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改委、審計、食品藥品監(jiān)督、中醫(yī)藥、扶貧等部門負(fù)責(zé)人參加，并建立協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)席會議制度。合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組在同級衛(wèi)生行政部門設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)有關(guān)具體工作,一、省、市級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé),1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組,0109,10,協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組的機(jī)構(gòu)職責(zé)是建立、發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宏觀管理工作。具體工作有： （1）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法、資金統(tǒng)籌辦法、合作醫(yī)療實施規(guī)劃和年度計劃；（省、市級） （2）確定地方各級財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；（省級） （3）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法、會計核算制

5、度等規(guī)章制度；（省級） （4）擇優(yōu)選擇國有商業(yè)銀行作為試點縣（市）合作醫(yī)療基金代理銀行；（省級） （5）協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實相關(guān)政策和資金，共同做好農(nóng)村合作醫(yī)療工作；（省、市級） （6）定期向同級黨委、人大、政府匯報合作醫(yī)療工作進(jìn)展及存在的問題，研究解決問題的政策措施。（省、市級,0109,11,1）培訓(xùn)合作醫(yī)療管理人員； （2）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基線調(diào)查方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)試點縣（市）合作醫(yī)療實施方案的制定和審查； （3）制定合作醫(yī)療基本藥物目錄和鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄； （4）檢查督導(dǎo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，規(guī)范其運(yùn)行； （5）及時研究解決合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的問題； （6）收集、匯總、統(tǒng)計、分析

6、合作醫(yī)療信息并及時上報； （7）向合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報合作醫(yī)療運(yùn)行情況,2、衛(wèi)生行政部門,省、市衛(wèi)生行政部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的主管部門。具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。省、市級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)包括,0109,12,人員由相關(guān)大專院校、研究機(jī)構(gòu)的專家、學(xué)者和從事農(nóng)村衛(wèi)生工作的行政管理人員組成。主要職責(zé)是,1）開展調(diào)查研究，總結(jié)試點工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時反映試點工作情況，分析問題產(chǎn)生的原因，提出解決問題的措施與完善政策的建議； （2）開展理論研究，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度良性運(yùn)轉(zhuǎn)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制等方面的問題； （3）開展管理培訓(xùn)，提高管理人員的管理能力和素質(zhì)；

7、 （4）參與試點工作的檢查評估,3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)組（省級,4、其他組織機(jī)構(gòu)（略,0109,13,縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。主要職責(zé)是：決定并領(lǐng)導(dǎo)建立合作醫(yī)療制度；制定合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和實施辦法；宣傳、動員農(nóng)民參加合作醫(yī)療；建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；提供應(yīng)由縣級財政負(fù)擔(dān)的合作醫(yī)療補(bǔ)助資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、工作經(jīng)費(fèi)，適當(dāng)提供合作醫(yī)療啟動經(jīng)費(fèi)；檢查、督導(dǎo)合作醫(yī)療運(yùn)行情況,二、縣級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé),縣人民政府及其職責(zé),0109,14,縣人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，代表政府領(lǐng)導(dǎo)、管理合作醫(yī)療。合作醫(yī)療管理委員會由以下成員組成： 主任：縣長或常務(wù)副縣長 副主任：有關(guān)副縣

8、長 成員：衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)改、審計、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥、扶貧等部門的負(fù)責(zé)同志及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表。 主要職責(zé)：決策、管理、協(xié)調(diào),縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其職責(zé),0109,15,具體工作有,1） 合作醫(yī)療的組織宣傳發(fā)動工作； （2）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計劃； （3）制定新型合作醫(yī)療實施方案和各項管理規(guī)章制度，包括：合作醫(yī)療實施方案、管理制度、工作制度、補(bǔ)償報銷制度，基金支付制度、轉(zhuǎn)診制度以及監(jiān)督、考核、獎懲制度等； （4）確定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、合作醫(yī)療基金支付范圍和補(bǔ)償辦法,0109,16,5）指導(dǎo)財政部門在指定的代理銀行設(shè)立基金專用帳戶

9、，保證合作醫(yī)療基金專戶儲存、?？顚Ｓ茫?（6） 定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理情況，保持基金的收支平衡； （7）及時研究協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療運(yùn)行中的問題，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益，公平 、合理地補(bǔ)償合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)參加農(nóng)民權(quán)益； （8）建立合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、貯存、傳遞、反饋、上報合作醫(yī)療信息； （9） 進(jìn)行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進(jìn)，懲處違規(guī)行為； （10）定期向同級黨委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報工作，主動接受監(jiān)督,0109,17,縣人民政府建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理。縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有不同的名稱，一般

10、稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，簡稱合管辦或農(nóng)醫(yī)辦，有的稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，簡稱合醫(yī)局。不論那種名稱，其機(jī)構(gòu)都由縣（市）人民政府建立，其職能是負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理,3、縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職責(zé),0109,18,縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立、要堅持精簡、高效的原則，合理配備人員，保證工作需要，編制由縣級人民政府從現(xiàn)有行政或事業(yè)編制中調(diào)劑解決。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級年度財政預(yù)算，予以保證，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。根據(jù)需要，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理,0109,19,1）執(zhí)行政府、管理委員會的決議、決定及有關(guān)政策，執(zhí)行合作醫(yī)療實施方案

11、； （2）審定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)； （3）協(xié)同財政部門嚴(yán)格管理合作醫(yī)療基金，執(zhí)行基金財務(wù)管理辦法和基金會計管理辦法； （4） 審核合作醫(yī)療醫(yī)藥報銷經(jīng)費(fèi),主要職責(zé)是負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理,具體工作有,0109,20,5）監(jiān)督檢查定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行合作醫(yī)療管理制度情況； （6）提供合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況； （7）管理參合人員的參合資料； （8）承辦合作醫(yī)療各種統(tǒng)計報表的登記、填寫和上報工作； （9）提出合作醫(yī)療實施辦法、管理制度、辦事程序等草案及修改方案,0109,21,主要職責(zé)是： （1）負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的綜合管理和協(xié)調(diào)； （2）開展基線調(diào)查，草擬合作醫(yī)療實施方案； （3）

12、培訓(xùn)合作醫(yī)療管理人員； （4）制定合作醫(yī)療規(guī)章制度和管理規(guī)定,4、縣衛(wèi)生行政部門及其職責(zé),縣衛(wèi)生行政部門（即縣衛(wèi)生局）是縣合作醫(yī)療主管部門，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的管理工作,0109,22,5）對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療政策規(guī)定和管理制度情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)； （6）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)章制度和提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為； （7）配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣，搞好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)； （8）及時研究分析和解決合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的問題； （9）收集、匯總、統(tǒng)計、分析合作醫(yī)療信息并及時上報； （10）定期向合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生行政部門匯報合作醫(yī)療運(yùn)行情況等,0109

13、,23,縣衛(wèi)生行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系 縣衛(wèi)生行政部門是合作醫(yī)療的主管部門，是管理機(jī)構(gòu)，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療政策、規(guī)定和制度情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有獨立法人資格的事業(yè)單位，是負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作的辦事機(jī)構(gòu)，不是衛(wèi)生行政部門的內(nèi)部科室。目前一些地方將合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門的一個職能科室，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在推行合作醫(yī)療過程中缺乏獨立性，不適應(yīng)合作醫(yī)療工作的開展。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以獨立的法人資格的身份承辦合作醫(yī)療工作,0109,24,5、縣財政部門及其職責(zé) 縣財政部門負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金管理。 （1）根據(jù)省政府確定的縣財政合作醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，安排本級財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，負(fù)責(zé)向上級財政申

14、請合作醫(yī)療補(bǔ)助資金； （2）安排合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算，保證工作需要； （3）在合作醫(yī)療代理銀行設(shè)立基金專用賬戶； （4）管理合作醫(yī)療基金收入和支出，監(jiān)督合作醫(yī)療基金使用情況,0109,25,6、縣民政部門及其職責(zé) 縣民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療救助制度中與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的工作。 （1）資助農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員籌救助對象繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部或部分資金，參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療，享受合作醫(yī)療待遇； （2）探索制定對因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)醫(yī)療救助的優(yōu)惠政策,0109,26,7、其他縣級相關(guān)部門及其職責(zé) 農(nóng)業(yè)部門負(fù)責(zé)配合做好新型

15、農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳推廣和綜合管理，協(xié)助籌資管理；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品的流通、供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)管；物價部門負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)藥價格的管理與監(jiān)督；審計部門負(fù)責(zé)定期對合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計，并提交審計報告,0109,27,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府領(lǐng)導(dǎo)任主任，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、村民委員會主任和農(nóng)民代表為成員。村級可成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，由村民委員會主任任組長，村委會委員和農(nóng)民代表為成員,三、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),0109,28,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)宣傳合作醫(yī)療的意義、政策、規(guī)定和實施方案，組織發(fā)動農(nóng)民

16、積極參加合作醫(yī)療；在農(nóng)民自愿參加的前提下，委托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財稅部門代收農(nóng)民參合資金，或采取其他符合農(nóng)民意愿的方式，組織收繳農(nóng)民參合資金，并及時將收繳的資金存入合作醫(yī)療基金專戶,0109,29,縣級合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)立的派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托管理的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審核匯總上報鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用，辦理由有關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用的報銷事項，協(xié)助開展宣傳動員和農(nóng)民參合資金的收繳等工作,0109,30,目前，一些試點縣采取委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)就診病人醫(yī)療費(fèi)用初審和補(bǔ)償費(fèi)用墊付，承擔(dān)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病人補(bǔ)償費(fèi)用的審核匯總并上報縣經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷墊付資金。發(fā)生的不合理的報銷墊付費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室承擔(dān)

17、。這種辦法可以強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理責(zé)任，減少合作醫(yī)療的管理成本，可能更符合我省大部分縣市的實際,0109,31,四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織管理機(jī)構(gòu)之間的管理關(guān)系,新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要組織管理機(jī)構(gòu)之間的管理關(guān)系見圖2,0109,32,國務(wù)院（國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)系會議,衛(wèi)生部 （合作醫(yī)療管理中心）（合作醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)組,省級人民政府,市級人民政府,縣級 人民 政府,省級衛(wèi)生行政部門 （內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),市級衛(wèi)生行政部門 （內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組 （成立技術(shù)指導(dǎo)組,市級新型農(nóng)村合作醫(yī)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組,縣級監(jiān)督委員會,縣級管理委員會,縣級衛(wèi)生行政部門 （內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管

18、理機(jī)構(gòu),縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),村醫(yī)療機(jī)構(gòu),0109,33,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理是落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織管理的核心。各級、各部門管理機(jī)構(gòu)的管理措施主要通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理而得以實施。討論、研究、落實經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理對做好合作醫(yī)療工作具有直接的實際意義。我省試點工作實施二年多來，各試點是市在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理上摸索一些好做法、好經(jīng)驗，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本上適應(yīng)合作醫(yī)療運(yùn)行的需要，但在一些方面還存在較大問題,第三部分 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,0109,34,突出問題是管理不規(guī)范和管理缺位，影響了合作醫(yī)療的運(yùn)行。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理是當(dāng)前各級合作醫(yī)療管理部門的重要工作。合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理包含

19、二個方面： 一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對外管理，即其職能作用； 二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，即其自身建設(shè)。本文對縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理分以下七個內(nèi)容討論,0109,35,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)即內(nèi)部建設(shè)，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的一個重要方面。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)狀況直接關(guān)系到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能作用的體現(xiàn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)包含機(jī)構(gòu)與人員設(shè)置、經(jīng)費(fèi)安排（預(yù)算）、崗位職責(zé)、工作制度與程序、內(nèi)部監(jiān)管等方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部建設(shè)應(yīng)達(dá)到六有,一、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自身建設(shè),0109,36,1、有機(jī)構(gòu)設(shè)置 合作醫(yī)療試點縣市應(yīng)建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)定性為具有獨立法人資格的財政全額撥款事業(yè)單位。 2、有專職人員 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員由縣級人民政府編制部門下編。人數(shù)按精

20、簡、高效的原則合理配備，保證工作需要。工作人員主要包含費(fèi)用審核與監(jiān)督、財務(wù)管理、信息管理、文秘綜合等方面的人員。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員不能長期由借調(diào)或兼職人員充任，應(yīng)配備專人并及時到位。 3、有經(jīng)費(fèi) 經(jīng)費(fèi)包括工作人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)。這二項經(jīng)費(fèi)應(yīng)列入年度同級財政預(yù)算，予以保證，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取,0109,37,4、有辦公設(shè)施 配備開展工作必需的辦公用房、辦公用品、通訊和交通工具等?？h域內(nèi)應(yīng)建立合作醫(yī)療計算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)處理中心各縣可根據(jù)實際自行建立或?qū)⒕W(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)委托其他數(shù)據(jù)處理中心托管。 5、有管理 制定了各項管理制度，崗位責(zé)任和辦事程序，建立了合作醫(yī)療組織管理體系，各項制度、規(guī)

21、定、職責(zé)，程序得到有效的遵守和執(zhí)行。 6、有職能 具有合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的職能 ，能夠履行合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)的職責(zé),0109,38,二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作部門設(shè)置及部門職責(zé),根據(jù)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如前所述的九項主要職責(zé)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需設(shè)的部門及其職責(zé)見表,0109,39,0109,40,0109,41,1、縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部門設(shè)置及部門職責(zé) 2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé) 3、參合人員個人資金繳納、登記注冊辦法 4、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)票證表冊管理制度 5、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批辦法 6、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（含定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法） 7、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄 8、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本診療項目 9、參合人員就診、轉(zhuǎn)診制度,三、經(jīng)

22、辦機(jī)構(gòu)主要管理制度、辦法和辦事程序,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的主要管理制度、辦法和辦事程序有,0109,42,10、門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償審批結(jié)算辦法（程序） 11、住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償審批結(jié)算辦法（程序） 12、參合人員申訴受理辦法 13、合作醫(yī)療基金管理（基金籌集、存儲、支付）辦法 14、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與上報制度 15、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作檢查考核、獎懲制度 16、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償審批、撥付、稽查制度 17、參合人員違觀處理辦法 18、經(jīng)辦人員違規(guī)處理辦法 19、慢性重病門診患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償辦法 20、其他，如單病種付費(fèi)辦法等,0109,43,四、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 管理機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療

23、機(jī)構(gòu)管理包含二個方面，一是衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理；二是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)合作醫(yī)療業(yè)務(wù)行為管理。這里主要討論后者,0109,44,1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定 合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是保證參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾享受到質(zhì)量優(yōu)良、價格合理、方便實惠的醫(yī)療服務(wù)，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)和持續(xù)的重要條件。是合理利用衛(wèi)生資源，方便參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民就醫(yī)，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)體現(xiàn)平等，創(chuàng)建有序競爭環(huán)境的重要措施,1）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的基本原則 方便農(nóng)民就診原則。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要首先考慮方便農(nóng)民就診，優(yōu)先考慮在群眾居住集中、交通便利的村、鎮(zhèn)、縣城選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)

24、。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定與地方行政建制一政，不需要按照地方行政建制管轄劃片。群眾在縣城內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診享有自主選擇權(quán)，無需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,0109,45,技術(shù)、功能合理原則。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注意對醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)等級的選擇。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要有能為群眾小傷小病提供便捷門診服務(wù)的小型村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院；有能為群眾提供一般常見疾病診治的一級衛(wèi)生院或者醫(yī)院；有能為群眾提供大病診治的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；有能為群眾提供疑難病癥診治的三級醫(yī)院。要注意對醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)設(shè)置的選擇。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要注意有綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院，有中西醫(yī)結(jié)合或者中醫(yī)醫(yī)院以及富有民族特色的民族醫(yī)院,0109,46,機(jī)構(gòu)屬性平

25、等原則。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分屬性一律平等的原則。地方醫(yī)院、職工醫(yī)院、軍隊醫(yī)院，國有醫(yī)院、民營醫(yī)院都享有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競爭資格。嚴(yán)禁排斥非地方醫(yī)院或者非公有醫(yī)院的做法,0109,47,獲得合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。 獲得與醫(yī)院工作相關(guān)的專項醫(yī)療技術(shù)許可證和醫(yī)院專項業(yè)務(wù)許可證（合格證）。 醫(yī)院規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范。 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好。 醫(yī)院社會評價較好。 愿意成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策、制度、規(guī)定,2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn),0109,48,發(fā)布公告。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)發(fā)布遴選定點醫(yī)療

26、機(jī)構(gòu)的公告，明確相關(guān)的資質(zhì)、申報方式和時限等要求。 自愿申報。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的公告要求，自愿申請報名。 專家評估。對已報名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家和管理人員，對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場評估，作出評估結(jié)論并向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)報告,3）確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程序,0109,49,文件確認(rèn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對專家的評估結(jié)論討論審核，確定入圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與入圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一簽署協(xié)議書（責(zé)任書），明確工作關(guān)系和工作責(zé)任。 動態(tài)評估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格實行動態(tài)評估。對日常工作進(jìn)行監(jiān)督

27、管理，對年度工作要進(jìn)行考核和評估：工作運(yùn)行管理符合要求的，保留定點醫(yī)院資格；工作運(yùn)行管理存在問題的，對其提出改進(jìn)意見，督促整改；工作運(yùn)行管理中有嚴(yán)重違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度、發(fā)生重大醫(yī)療事故、社會評價很低的，應(yīng)取消定點資格。取消資格的如要重新獲得資格，須另行申報確認(rèn),0109,50,1）向群眾宣傳政府有關(guān)合作醫(yī)療的政策和規(guī)定； 2）為參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)； 3）執(zhí)行合作醫(yī)療政策和規(guī)定，做好合作醫(yī)療費(fèi)用控制； 4）協(xié)助并參與調(diào)查、統(tǒng)計與合作醫(yī)療有關(guān)的信息資料,2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé),0109,51,3、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要管理事項 (1）協(xié)同衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從

28、業(yè)人員和衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)要素實行準(zhǔn)入管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、合作醫(yī)療定點醫(yī)院資格證才能從事合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)。從業(yè)人員必須獲得醫(yī)療從業(yè)資格，服務(wù)項目和使用的設(shè)備必須獲得許可或準(zhǔn)入。對違法、違規(guī)從事合作醫(yī)療服務(wù)活動的機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)依法給予處罰,0109,52,2）簽訂協(xié)議（合同） 在審定合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定具有法律效力的協(xié)議（服務(wù)合同），明確職責(zé)、權(quán)利，尤其要明確醫(yī)療服務(wù)范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用控制指標(biāo)和違約責(zé)任等,0109,53,3）實行就診、轉(zhuǎn)診制度 就診制度：參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證可在本縣及縣以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)院就診并享受合作醫(yī)療待遇。 轉(zhuǎn)診制

29、度：參合者因病情需要在縣外就醫(yī)時，應(yīng)在縣內(nèi)就診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。末辦轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自到縣外醫(yī)療單位就診者，不能享受合作醫(yī)療待遇。 急診者不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但必須在規(guī)定的時間內(nèi)向縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。 對診斷為疑難病、定點醫(yī)院無法治療的病，經(jīng)縣合管辦同意，可在非定點醫(yī)院就診并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),0109,54,4）制定合作醫(yī)療基本用藥目錄 制定合作醫(yī)療基本用藥目錄，保證疾病藥物治療基本需要，控制不合理用藥和超前過度醫(yī)藥消費(fèi)。 (5）制定基本診療項目。 制定基本診療項目，減少和防止不合理、超范圍、超前過度的檢查、治療。 (6）制定目錄外用藥、診療項目外診療事前告知、簽字、審批制度。 (7）制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療

30、費(fèi)用補(bǔ)償兌付結(jié)算辦法并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。 參見第四部分“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察,0109,55,8）嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理。 協(xié)同有關(guān)部門，嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理，主要做好： 協(xié)同衛(wèi)生行政部門，制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄； 協(xié)同衛(wèi)生行政、食品藥品監(jiān)督等部門，逐步建立農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購、派送網(wǎng)絡(luò)。 協(xié)同食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生和價格主管部門，對藥品質(zhì)量、流通和銷售進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為,0109,56,9）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)合作醫(yī)療業(yè)務(wù)行為實行督察制度 參見第四部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察。 (10）制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核辦法 通過制定和實行合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

31、管理辦法和考核辦法，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)合作醫(yī)療診治行為，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。通過定期考核，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格實行動態(tài)估評,0109,57,11）制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法 對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合作醫(yī)療制度、規(guī)定的行為要視情節(jié)給予嚴(yán)肅處理。處理可采取通報批評、限期改正、自負(fù)已墊付給參合者的醫(yī)療費(fèi)用、取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等措施,0109,58,12）探索對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的支付方式 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用可采取按服務(wù)項目付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭結(jié)付等方式支付其應(yīng)兌付資金。目前我省各試點縣市采取的支付方式一般是按服務(wù)項目付費(fèi)。有的縣市準(zhǔn)備對部分病種實

32、行單病種付費(fèi)。采取那種支付方式，是合作醫(yī)療試點工作中的值得探討的事項，各地應(yīng)根據(jù)不同情況研究選定,0109,59,1、合作醫(yī)療參加者,1）什么是合作醫(yī)療參加者 合作醫(yī)療參加者是指支付了合作醫(yī)療個人繳納資金、享受合作醫(yī)療規(guī)定的有關(guān)權(quán)利并履行義務(wù)的農(nóng)民,五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參合者的管理,0109,60,2）參合者的登記注冊和名冊管理 凡參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，由鄉(xiāng)合管以戶為單位登記，領(lǐng)取合作醫(yī)療證。一戶一證，逐人注冊，不得涂改或轉(zhuǎn)借。 合作醫(yī)療參加者一般在當(dāng)年不得中途退出，要退出者，不退還交付的個人繳納合作醫(yī)療資金,0109,61,名冊管理： 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)的主要有兩項，一是對參合者按村以戶為單位登記編入

33、名冊并建立人工臺賬，同時入錄計算機(jī)，編入計算機(jī)名冊；二是以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證。 由縣合管辦負(fù)責(zé)的主要有兩項，一是管理各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員的計算機(jī)名冊，無計算機(jī)名冊的，要有手工名冊；二是核對和統(tǒng)計各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù),0109,62,關(guān)于名冊、臺賬的計算機(jī)和人工管理 如果計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)正式投入使用且運(yùn)行狀況穩(wěn)定，可不再建人工臺賬，但參合人員的原始登記資料應(yīng)保存。 鑒于目前我省合作醫(yī)療計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行還不成熟，各試點縣市不論是否建立了計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，人工名冊和臺帳都要建立，實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和人工管理并存,0109,63,3）參合者的權(quán)利 有權(quán)享受規(guī)定的各項醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用補(bǔ)償，權(quán)利享受的時間：只在繳費(fèi)的當(dāng)年享受。

34、 有權(quán)監(jiān)督合作醫(yī)療資金的管理使用； 有權(quán)對合作醫(yī)療的管理提出批評和建議。 (4）參合者的義務(wù) 遵守合作醫(yī)療規(guī)章和規(guī)定； 按時足額交納合作醫(yī)療資金； 妥善保管合作醫(yī)療的有關(guān)文書、憑證； 舉報違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為,0109,64,2、宣傳、動員、引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療 (1）堅持農(nóng)民自愿參加的原則 開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，一定要堅持農(nóng)民自愿參加的原則，嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)、向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派、強(qiáng)迫鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生代繳以及強(qiáng)迫農(nóng)民貸款繳納經(jīng)費(fèi)等簡單粗暴、強(qiáng)迫命令的錯誤做法。各地要加強(qiáng)督查，發(fā)現(xiàn)這些問題，必須及時嚴(yán)肅查處，堅決予以糾正,0109,65,2）采用多種形式開展

35、宣傳工作 要充分利用廣播電視等新聞媒體，采取發(fā)放宣傳單、宣傳冊，張貼廣告，舉辦宣傳演出、宣傳欄，入戶宣傳等多種形式，深入開展宣傳活動，把合作醫(yī)療政策宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正了解建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重大意義，給農(nóng)民帶來的實惠；讓農(nóng)民了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法、參加人的權(quán)利與義務(wù)以及補(bǔ)償辦法和報銷程序等，解除他們的思想疑慮，增強(qiáng)農(nóng)民的健康保障和互助共濟(jì)意識，提高廣大農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性和主動性,0109,66,3、積極探索符合農(nóng)民意愿的繳費(fèi)方式 目前，參合農(nóng)民個人繳費(fèi)的收繳方式主要有：在農(nóng)民自愿參加并簽約承諾的前提下，委托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)稅、財稅部門或信用社代收；由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織，

36、衛(wèi)生部門配合，在村設(shè)立流動收費(fèi)站定點收繳；發(fā)揮農(nóng)村基層組織作用，由村民委員會逐戶上門繳費(fèi)或召開村民大會經(jīng)過“一事一議”民主程序，統(tǒng)一收繳,0109,67,總之，各地應(yīng)結(jié)合實際，積極探索符合農(nóng)民意愿的繳費(fèi)方式，解決目前存在的收取農(nóng)民個人參合費(fèi)用困難、籌資成本過高的問題。另外，在一些試點縣（市），農(nóng)民個人的參合資金由縣（市）政府或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或村集或個體工商戶全部或部分代繳，這可以擴(kuò)大參加合作醫(yī)療的覆蓋率、讓更多的農(nóng)民享受到合作醫(yī)療的好處。但這種代繳方式只是對農(nóng)民參加合作醫(yī)療的支持和幫助，是臨時性措施，不是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長效籌資機(jī)制，對此做法要有清楚的認(rèn)識,0109,68,4、對參合人員就

37、診、轉(zhuǎn)診管理 參見對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 5、對參合人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察 (1) 參合人員醫(yī)療費(fèi)用實行共付制 共付制是指對參合者的醫(yī)療費(fèi)用由合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參合者共同支付。采取設(shè)置補(bǔ)償比、起付點和封頂線等辦法，使參合農(nóng)民就診后個人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，以提高參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用意識，抑制過度的和不必要的衛(wèi)生服務(wù)利用，減少浪費(fèi),0109,69,2）參合者報賬方式 出院即報 參合農(nóng)民在縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院出院時，先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算并直接墊付補(bǔ)償費(fèi)用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)再定期到縣（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 出院后定期報 就醫(yī)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院時，先墊付有關(guān)費(fèi)用，出院后再憑就

38、診醫(yī)院的住院資料按合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時間到本縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報償結(jié)算住院費(fèi)用,0109,70,不論哪種方式，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都應(yīng)及時審核結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民的墊付資金。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中，如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反合作醫(yī)療制度相關(guān)規(guī)定的情況，不予核銷，已發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 (3）對參合者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、督察程序 參見第四部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察,0109,71,六、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對基金的管理 1、基金的入庫和到位 （1）農(nóng)民個人繳納資金的入庫 參合農(nóng)民繳納個人的資金村委會代收上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所上繳至縣財政合作醫(yī)療基金專用帳戶（入庫）。農(nóng)民繳納參合資金時，收款人必須開具省級財政部門統(tǒng)一印制

39、的合作醫(yī)療專用收據(jù) （2）中央和地方的財政補(bǔ)助資金的到位 中央和地方的財政補(bǔ)助資金按湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補(bǔ)助資金的有關(guān)問題的通知（湘財社200436號）和湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于及時落實2005年新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補(bǔ)助資金有關(guān)問題的通知（湘財社20051號）的要求按時足額到位,0109,72,試點縣（市）和所在市（州）財政在核定截止上年底農(nóng)民參加當(dāng)年合作醫(yī)療人數(shù)和農(nóng)民繳費(fèi)入庫情況后，于當(dāng)年一月份撥付當(dāng)年補(bǔ)助資金； 省財政在核定各市（州）、縣（市）上報的截止上年底的當(dāng)年參合人數(shù)、農(nóng)民繳費(fèi)入庫和市（州）、縣（市）財政補(bǔ)助資金到位情況后，于當(dāng)年上半年按75%

40、的標(biāo)準(zhǔn)撥付當(dāng)年補(bǔ)助資金，余下補(bǔ)助資金于下年上半年結(jié)算時撥付。 中央財政在核定參合人數(shù)、農(nóng)民繳費(fèi)入庫和我省各級財政補(bǔ)助資金到位情況后，于當(dāng)年上半年按75%的標(biāo)準(zhǔn)撥付當(dāng)年補(bǔ)助資金，余下補(bǔ)助資金于下年上半年結(jié)算時撥付,0109,73,新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的存儲按湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生廳印發(fā)的湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法（試行）（湘財社200431號）、湖南省財政廳印發(fā)的湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算暫行辦法（湘財庫200414號）運(yùn)作、管理,2、基金存儲和支付,0109,74,1）基金存儲 代理銀行 省財政廳、省衛(wèi)生廳、中國農(nóng)業(yè)銀行湖南省分行聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于認(rèn)真做好農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療

41、基金代理工作的通知（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)20051號），確定在我省農(nóng)村有廣泛覆蓋面的中國農(nóng)業(yè)銀行作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的代理銀行。 基金專戶 試點縣（市）財政部門在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，所有合作醫(yī)療基金全部進(jìn)入代理銀行基金專戶，專戶儲存、專款專用、專項調(diào)度,0109,75,2）基金設(shè)置 家庭賬戶基金 由個人繳費(fèi)的部分資金組成，用于支付個人門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。家庭賬戶是否設(shè)立及個人繳納資金劃入的比例，由各試點縣（市）合理確定。家庭賬戶資金必須進(jìn)入合作醫(yī)療基金帳戶統(tǒng)一管理，不得另設(shè)帳戶或以現(xiàn)金及有價證券的方式變相返還給農(nóng)民。 大?。ɑ蜃≡海┗?由各級財政補(bǔ)助資金和個人繳納的部分資金組成，

42、用于參合農(nóng)民的大病或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。 風(fēng)險基金 風(fēng)險基金是一種儲備資金，主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支而造成合作醫(yī)療基金的臨時周轉(zhuǎn)困難。非正常超支是指因大病人數(shù)異常增多等因素（如傳染病人流行及其他突發(fā)事件）導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由合作醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，致使合作醫(yī)療基金入不敷出,0109,76,3）基金支付 合作醫(yī)療基金只能用于參加合作醫(yī)療對象醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償、常規(guī)體檢費(fèi)用支出和風(fēng)險基金提取。用于醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)暮献麽t(yī)療基金支付程序是：（參見“第四部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察”） 規(guī)定的程序（即國務(wù)院指導(dǎo)意見指導(dǎo)的程序）： A：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對參合者的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償按補(bǔ)償標(biāo)

43、準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算按月（或按周）匯總提交縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月匯總報送縣（市）財政部門財政部門審核無誤后，開具申請支付憑證提交代理銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)代理銀行直接將資金從財政專戶撥入醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行帳戶。這種方式完全做到了“銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，管用分開，封閉運(yùn)行,0109,77,B：規(guī)定參合人員必須在縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（如經(jīng)批準(zhǔn)在縣外醫(yī)院住院的費(fèi)用），則由縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向財政部門提出結(jié)算申請后，由財政部門按以上程序直接撥付給縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),0109,78,目前大多數(shù)試點縣市的實際操作程序（即根據(jù)國務(wù)院指導(dǎo)竟見結(jié)合實際制定

44、的程序）： 基金在專戶的基礎(chǔ)上，再設(shè)立一個支出戶，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理?？h財政部門先將一定數(shù)量的預(yù)付資金從財政專戶撥入縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的支出戶。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對參合者的住院補(bǔ)償按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算按月（或按周）匯總提交縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后直接將結(jié)算資金從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的支出戶撥入醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶。同時，財政部門對縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的當(dāng)月住院費(fèi)用補(bǔ)償資金支付申請審核后，將當(dāng)月補(bǔ)償費(fèi)用資金通過代理銀行撥入支出戶,0109,79,七、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息工作管理 1、建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 縣、鄉(xiāng)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的

45、要求，建立由省衛(wèi)生信息管理中心、湖南省泰陽網(wǎng)絡(luò)公司開發(fā)的合作醫(yī)療計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在合作醫(yī)療管理中逐步實現(xiàn)： （1）對參合人員參合資料管理； （2）對參合人員就醫(yī)情況、醫(yī)療費(fèi)用報償情況管理； （3）對合作醫(yī)療基金的運(yùn)行情況管理和監(jiān)督。 縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實際建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算中心（數(shù)據(jù)處理中心），不獨立建立結(jié)算中心的可委托其它數(shù)據(jù)處理中心托管,0109,80,2、按時、按質(zhì)上報統(tǒng)計信息 縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生部衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于填報新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息報表（試行）的通知（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)2004222號）、省合管辦關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計報表的通知（湘合醫(yī)辦20053號）規(guī)定的要求按

46、時、按質(zhì)上報統(tǒng)計信息。在目前合作醫(yī)療試點階段，有關(guān)信息統(tǒng)計上報的工作規(guī)定是,0109,81,1）填報單位：各縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu) （2）報送單位：省合作醫(yī)療管理辦公室和所在市（州）衛(wèi)生局。 （3）上報時間和項目： 上報月報， 每月8日前上報： 、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集報表 、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基本情況統(tǒng)計月報 、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助情況分析表,0109,82,上報季報，一至三季度的4月15日、7月15日、7月15日上報當(dāng)季新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況季度表、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況季度表（即衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于填報新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息報表（試行）的通知中的“衛(wèi)農(nóng)合醫(yī)B-1

47、表、B-2表”）。 上報年報， 每年1月20日之前上報上年年報。年報共有7種（即衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于填報新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息報表（試行）的通知中的“衛(wèi)農(nóng)合醫(yī)A-1、A-2、A-3、A-4-1、A-4-2、A-4-3、A-5表”）。 （4）上報方式：可采用電子郵件、傳真或郵寄。 （5）填表、上報要求： 填表、上報信息應(yīng)準(zhǔn)確、真實、按時，具體按各報表的要求辦理,0109,83,醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項重要工作?，F(xiàn)按不同的結(jié)算層次和對象，對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察討論如下,第四部分 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察,0109,84,1、參合人員與補(bǔ)償機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的結(jié)算 （1）住院費(fèi)

48、用補(bǔ)償申請人和補(bǔ)償受理機(jī)構(gòu) 補(bǔ)償申請人為已參加合作醫(yī)療并在其保障期限內(nèi)發(fā)生住院費(fèi)用的人。住院補(bǔ)償申請應(yīng)在出院后及時辦理，最遲不能超過其保障期限期滿后二個月，逾期不再辦理。受理機(jī)構(gòu)為縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有辦理個人住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算職能的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參合人員發(fā)生住院費(fèi)用后應(yīng)按所在縣（市）的合作醫(yī)療實施辦法的規(guī)定向指定的受理單位申請補(bǔ)償,0109,85,2）補(bǔ)償申請人應(yīng)提供的報償資料 申請人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請住院費(fèi)用補(bǔ)償時，應(yīng)提供以下7項資料（其中部分資料需由住院所在醫(yī)院向住院者提供）。 合作醫(yī)療證； 有效身份證件（身份證或戶口本等）； 疾病診斷證明； 出院

49、小結(jié)； 住院費(fèi)用一日一清單（計算機(jī)打印單或手抄單均可）； 住院繳費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）； 轉(zhuǎn)診證明（由已轉(zhuǎn)診者提供,0109,86,3）受理機(jī)構(gòu)結(jié)算程序 初審：初審員對提交的報償資料進(jìn)行初審，填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算單，計算可報償費(fèi)用，簽字后交復(fù)審員。 復(fù)審：復(fù)審員對初審資料復(fù)審，簽字后交兌付員。 兌付：兌付員按審核的補(bǔ)償金額向申請人兌付補(bǔ)償款，申請人在補(bǔ)償結(jié)算單上簽字。 登記：兌付補(bǔ)償款后，兌付員在住院報償人合作醫(yī)療證上登記住院費(fèi)用補(bǔ)償情況，復(fù)審人員在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)怯洷砗托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償家庭臺帳上登記補(bǔ)償情況,0109,87,2、住院補(bǔ)償機(jī)構(gòu)間的結(jié)算 （1）結(jié)

50、算申請和受理機(jī)構(gòu) 結(jié)算申請機(jī)構(gòu)為承擔(dān)個人住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。結(jié)算受理機(jī)構(gòu)為縣（市）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。結(jié)算申請機(jī)構(gòu)向參合者兌付住院費(fèi)用補(bǔ)償后，應(yīng)將一個結(jié)算周期（一月或一周）已補(bǔ)償兌付的人數(shù)和資金匯總，向結(jié)算受理機(jī)構(gòu)提出結(jié)算申請。結(jié)算受理機(jī)構(gòu)對結(jié)算資料審核后，將核定的補(bǔ)償資金撥付給結(jié)算申請機(jī)構(gòu)。補(bǔ)償機(jī)構(gòu)間的結(jié)算主要有兩種方式。 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算； 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算,0109,88,2）結(jié)算申請機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的結(jié)算資料 本結(jié)算期內(nèi)每位被補(bǔ)償人的個人住院費(fèi)用報償資料（每人資料各有6件）。 、疾病診斷證明； 、出院小結(jié)； 、住院費(fèi)用一

51、日一清單（計算機(jī)打印單或手抄單均可）； 、住院收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）； 、轉(zhuǎn)診證明（限已轉(zhuǎn)院者）； 、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算單。 被補(bǔ)償人的合作醫(yī)療證和個人身份有效證件（身份證或戶口本）的證件號碼須登記在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算單上。個人補(bǔ)償費(fèi)用超過一千元的，另需提供個人身份有效證件的復(fù)印件,0109,89,新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算申請表。 此表是結(jié)算申請機(jī)構(gòu)對一個結(jié)算周期（一月或一周）在該機(jī)構(gòu)辦理住院補(bǔ)償人員的補(bǔ)償情況的匯總，其統(tǒng)計的補(bǔ)償人數(shù)、被補(bǔ)償人的基本情況和補(bǔ)償金額應(yīng)與所提供的住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算單記錄的資料一致。申請結(jié)算機(jī)構(gòu)的填表經(jīng)辦人和負(fù)責(zé)人須分別在登記表上簽字并蓋

52、印公章,0109,90,3）受理機(jī)構(gòu)結(jié)算程序 審核：審核人員對提交的結(jié)算資料逐一進(jìn)行審核，計算應(yīng)剔除或增加的補(bǔ)償金額并說明原因，填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算審核表，審核簽字后交復(fù)審員。 復(fù)審：復(fù)審員對初審資料進(jìn)行復(fù)審，簽字后交單位負(fù)責(zé)人。 審批：審批人審批簽字后交財務(wù)人員。 撥付：財務(wù)人員按審核審批的補(bǔ)償結(jié)算金額向（或通過縣、鄉(xiāng)財政部門）結(jié)算申請機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)償結(jié)算資金。 已建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的縣，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供病人的住院資料。 在計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立初期，計算機(jī)提供的資料尚不穩(wěn)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的住院資料應(yīng)以文書資料為主，計算機(jī)資料為輔，兩種方式并用,0109,91,二、門診

53、費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算 1、參合人員與補(bǔ)償機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的結(jié)算 （1）門診費(fèi)用補(bǔ)償申請人和補(bǔ)償受理機(jī)構(gòu) 補(bǔ)償申請人為參加合作醫(yī)療并在其保障期限內(nèi)發(fā)生門診費(fèi)用的人，門診補(bǔ)償申請應(yīng)按規(guī)定的時間及時辦理，最遲不能超過保障期期滿后一個月，逾期不再辦理。受理機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參合者發(fā)生門診費(fèi)用后，應(yīng)按所在縣（市）的合作醫(yī)療實施辦法的規(guī)定，向指定的受理單位申請補(bǔ)償,0109,92,2）結(jié)算應(yīng)提供的資料和結(jié)算程序 在村衛(wèi)生室結(jié)算 參合者在村衛(wèi)生室就診后，由村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定的報償額度直接用就診者家庭門診帳資金補(bǔ)償門診費(fèi)用。補(bǔ)償總金額不能超過家庭門診帳戶結(jié)存的資金數(shù)。 鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理門診費(fèi)用

54、補(bǔ)償手續(xù)后，應(yīng)在合作醫(yī)療證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償結(jié)算登記表上分別登記報償金額。被補(bǔ)償人應(yīng)在登記表上簽字,0109,93,在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院結(jié)算 參合人員在所在縣轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后，先由個人繳納全部門診費(fèi)用，再定期到戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院門診補(bǔ)償窗口辦理補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。參合者辦理補(bǔ)償時須提供的資料：合作醫(yī)療證、門診繳費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）、處方和門診病歷等四件資料,0109,94,門診補(bǔ)償兌付程序為： 、審核員審核并簽字； 、審核員在患者合作醫(yī)療證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砩系怯浹a(bǔ)償情況； 、被補(bǔ)償人在登記表上簽字； 、財務(wù)人員付款； 、審核員將補(bǔ)償資金錄入被補(bǔ)償人合作醫(yī)療臺帳,0109

55、,95,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 參合者在所在縣轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后，先由個人繳納門診全部費(fèi)用，再定期到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償。參合者辦理補(bǔ)償時應(yīng)提供的資料和補(bǔ)償兌付程序同“在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算”中的規(guī)定,0109,96,1）結(jié)算申請和受理機(jī)構(gòu)： 門診結(jié)算申請機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，受理機(jī)構(gòu)為縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如承擔(dān)村衛(wèi)生室的門診報償結(jié)算，也可同時為受理機(jī)構(gòu)。 補(bǔ)償機(jī)構(gòu)向參合者補(bǔ)償門診費(fèi)用后，應(yīng)將一個結(jié)算周期（一月或一季）已兌付的門診補(bǔ)償費(fèi)用匯總并提交受理機(jī)構(gòu)結(jié)算。受理機(jī)構(gòu)審核后將補(bǔ)償資金撥付給申請機(jī)構(gòu),2、門診補(bǔ)償機(jī)構(gòu)間的結(jié)算,0109,97,補(bǔ)償機(jī)構(gòu)間的

56、結(jié)算形式有三種： 村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣或鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算,0109,98,參合者門診處方； 參合者門診收據(jù)； 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償結(jié)算登記表（表上應(yīng)有領(lǐng)款人的簽字,2）結(jié)算申請機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的結(jié)算資料,0109,99,3）結(jié)算程序 結(jié)算審核員對提交的門診費(fèi)用結(jié)算資料審核，計算門診費(fèi)用結(jié)算資金額并簽字； 結(jié)算機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批并簽字； 結(jié)算機(jī)構(gòu)財務(wù)人員向（或通過財政部門）申請機(jī)構(gòu)撥付門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算資金，同時，申請機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽字。 村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）結(jié)算后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)將所有補(bǔ)償人的補(bǔ)償資金

57、錄入?yún)⒑先藛T臺帳,0109,100,1、補(bǔ)償對象 凡參加合作醫(yī)療并符合計劃生育規(guī)定的住院分娩者均屬于補(bǔ)償對象。 2、報償人應(yīng)提供的資料 （1）合作醫(yī)療證； （2）住院分娩者的個人有效身份證件（身份證或戶口本等）； （3）生育證； （4）嬰兒出生證（孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的需提供死亡證明）； （5）診斷證明； （6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)收據(jù)（發(fā)票,三、住院分娩補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算,0109,101,3、住院分娩補(bǔ)償結(jié)算程序 同“參合人員與補(bǔ)償機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的結(jié)算”。 4、分娩之外其他疾病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償 產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的伴隨的其他疾病住院治療所發(fā)生的費(fèi)用，另按其它疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)申請補(bǔ)償 5、違反計劃生育政策和

58、合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定的不予補(bǔ)償,0109,102,對合作醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算實行督察制度。通過督察，調(diào)查核實補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序是否規(guī)范了結(jié)算資金是否準(zhǔn)確，住院行為是否真實。規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，糾正結(jié)算工作中的問題，處理違規(guī)違紀(jì)事件，保證合作醫(yī)療基金的安全，維護(hù)參合農(nóng)民的利益,四、對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察,0109,103,1、督察機(jī)構(gòu)和督察對象 督察機(jī)構(gòu)：縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 督察對象：各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),2、對住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 （1）督察時間：常規(guī)督察每月一次，必要時（如接到舉報）隨時督察。對非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查時間另定,0109,104,2）督察事項 抽查5-15%

59、當(dāng)月已補(bǔ)償結(jié)算病人的住院資料，對其住院費(fèi)用發(fā)生情況、補(bǔ)償結(jié)算情況進(jìn)行核查。具體核查內(nèi)容： 檢查參合人員住院病歷（住院證、疾病診斷，入院記錄，病志，入、住院時間等）、了解住院行為發(fā)生情況。 核實各項醫(yī)療診療、藥品費(fèi)用發(fā)生情況（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、檢查和化驗資料、處方等）。 核實醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審核、結(jié)算情況（病人參合資料、繳費(fèi)收據(jù)及存根，醫(yī)院會計、財務(wù)帳，審核結(jié)算記錄等）。 必要時，前往被補(bǔ)償人住地實地核實病人身份、住院及費(fèi)用補(bǔ)償情況,0109,105,縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查人員實地對督察對象按督察事項進(jìn)行督察。督察人員由二人以上人員組成。 實地督察后，督查人員填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療督察記錄并對發(fā)現(xiàn)的問題提出

60、初步處理意見。 縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對督察發(fā)現(xiàn)的問題逐一進(jìn)行研究，根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和其他合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定、規(guī)章，對違規(guī)問題予以通報和處理，并向主管衛(wèi)生行政部門報告,3）督察程序,0109,106,1）對村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償兌付情況的督察,2、對門診費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算的督察,督察時間：每季度一次。 督察事項：實地核對新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償結(jié)算登記表的門診費(fèi)用補(bǔ)償發(fā)生情況和相對應(yīng)的處方；走訪發(fā)生門診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，查看合作醫(yī)療證并核實補(bǔ)償?shù)怯浨闆r。每次督察結(jié)束后應(yīng)填寫湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療督察記錄，提出整改意見。對