原發(fā)性高血壓

1、原發(fā)性高血壓,定義和分類,收縮壓 （mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,按危險(xiǎn)因素分層,其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) I 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,病 因,遺傳因素 父母子女46 環(huán)境因素 高鈉、低鈣、飲酒

2、、肥胖 繼發(fā)性高血壓的常見原因 腎實(shí)質(zhì)病變 腎血管性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 其他,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng) 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活：小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激醛固酮的分泌，并通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。 腎臟鈉鹽潴留 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：鈉、鈣泵活性降低，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度升高，刺激平滑肌興奮-收縮偶聯(lián)。 胰島素抵抗,病 理,心臟：左心室肥厚擴(kuò)大心力衰竭 腦：顱底動(dòng)脈環(huán)硬化腦缺血、腦血管意外 腎臟：腎小球纖維化、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血血壓進(jìn)一步增高、腎衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀：緩進(jìn)型和

3、急進(jìn)型 體征：第二心音亢進(jìn)等 眼底改變：級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；級(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫；級(jí)：眼底出血或滲出；級(jí)：出血或滲出伴有視神經(jīng)乳頭水腫。 急進(jìn)型或惡性高血壓：舒張壓130mmHg,高血壓并發(fā)癥 腦血管病：TIA、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦?。ㄑ獕杭眲∩吣X組織血流灌注過多腦水腫，頭痛、嘔吐、煩躁、意識(shí)模糊、抽搐、意識(shí)喪失）等。 心力衰竭 腎衰竭 主動(dòng)脈夾層,治療原則目的是最大限度地降低對(duì)靶器官的損傷和死亡的總危險(xiǎn),一般治療原則 適度運(yùn)動(dòng)及控制體重； 合理膳食：減少鈉鹽攝入(6g)，補(bǔ)充鈣鹽、鉀鹽，減少脂肪攝入； 戒煙限酒； 保持心態(tài)平衡； 改善睡眠,低劑量開始：從單一的小劑量降壓

4、藥開始，經(jīng)一段時(shí)間治療后，根據(jù)血壓值適當(dāng)增減劑量或加另一類降壓藥。 逐步降壓：血壓不宜在短期降過低（老年人尤其血壓長(zhǎng)期維持在較 高水平者），以免出現(xiàn)心腦腎供血不足，加重器官功能損害，引發(fā)腦卒 中，急性心機(jī)梗塞及腎功能衰竭。 適時(shí)聯(lián)合用藥：通過不同降壓機(jī)理的藥物以合適的劑量進(jìn)行不同組 合。 平穩(wěn)降壓：谷峰比值(降壓藥物的最小與最大療效比率 ) 50，可選 用長(zhǎng)效降壓藥物。 堅(jiān)持長(zhǎng)期治療：通常高血壓患者須長(zhǎng)期服藥，使血壓維持在正常范 圍內(nèi)。有些患者血壓下降就自行停藥，導(dǎo)致對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，引起血 壓反復(fù)上升，嚴(yán)重?fù)p害心、腦、腎等靶器官。 個(gè)體化治療,藥物治療原則,不同病人目標(biāo)血壓不同 - 無明顯并

5、發(fā)癥（心.腦.腎.血管）及合并癥(高血脂.糖 尿病.高尿酸等）輕.中度病人,目標(biāo)血壓 140/90 mmHg - 理想血壓：120/80 mmHg,不同病人目標(biāo)血壓不同 發(fā)生過中風(fēng)的高血壓病人,約11%發(fā)生腦卒中幸存者2年內(nèi)可再?gòu)?fù)發(fā).約20% 5年內(nèi)可再?gòu)?fù)發(fā)尤其要注意血壓不能過高也不能過低,防止中風(fēng)再發(fā)。 * 目標(biāo)血壓 - 患糖尿病者 130/80mmHg - 患腎衰或心衰者130/85mmHg - 一般中風(fēng)者140/90mmHg,降壓藥物,利尿降壓藥 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 1受體阻滯劑 血管擴(kuò)張藥物,一、利尿降

6、壓藥,治療機(jī)制 促進(jìn)鈉水排泄，降低血容量；血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉減少，小動(dòng)脈舒張血壓下降 藥物特點(diǎn) 降壓藥物的主力軍，副作用少，價(jià)格低廉，有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持服用； 主要用于輕、中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者，但痛風(fēng)患者禁用,常用藥物：常用于低腎素型、鹽敏感者、水鈉潴留傾向明顯的高血壓患者,二、受體阻滯劑,治療機(jī)制 阻斷中樞受體降低交感張力； 阻斷交感神經(jīng)突觸前膜受體抑制去甲腎上腺素釋放； 阻斷心臟1受體心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出量減少； 阻斷腎臟2受體減少腎素分泌血管緊張素和醛固酮生成減少,常用藥物 非選擇性： 普萘洛爾（心得安）10mg,tid; 卡維地洛12.5-25mg.

7、qd-bid; 選擇性： 美托洛爾（倍他樂克）2550mg,bid; 美托洛爾緩釋片47.5mg,qd; 阿替洛爾12.5-50mg,bid; 比索洛爾2.5-5mg,bid,注意事項(xiàng) 適應(yīng)證：交感神經(jīng)興奮性較高、心率快、高腎素型高血壓患者 相對(duì)禁忌癥：重度心力衰竭、有哮喘史、慢性阻塞性肺疾病者 禁忌癥：有癥狀的閉塞性外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度或度以上房室傳導(dǎo)阻滯者 注意點(diǎn)：撤藥綜合征,三、鈣離子拮抗劑,治療機(jī)制 抑制鈣內(nèi)流，降低心肌收縮力，減少心排出量 舒張小動(dòng)脈，降低外周循環(huán)阻力 減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量，避免心肌細(xì)胞變性壞死 抑制血小板聚集，降低血液黏滯度 延緩動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展 抑

8、制加壓素、醛固酮和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌 抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,藥理作用 對(duì)血管作用：二氫吡啶類最明顯，通過舒張血管平滑肌降低外周阻力，以小動(dòng)脈為主 對(duì)心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓及苯烷胺類最明顯。有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，保護(hù)心肌缺血、拮抗心肌肥厚 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)作用：通過舒張小動(dòng)脈減少外周阻力，降低動(dòng)脈壓；改善區(qū)域性血流狀況(心、腦、腎等)；影響心率及心輸出量 其它作用：舒張非血管平滑肌、抑制血小板聚集等 對(duì)代謝效應(yīng)：影響不大,分類及常用藥物 二氫吡啶類：硝苯地平等高血壓 非二氫吡啶類：抑制心肌收縮性及自律性和傳導(dǎo)性（維拉帕米、地爾硫卓）心律失常、心絞痛 療效：降壓

9、效果確切，耐受性好，對(duì)血脂、代謝影響小。尤其適用于老年高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、周圍血管或糖尿病患者 不良反應(yīng)：由于血管擴(kuò)張，反射性興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致心動(dòng)過速、頭痛、面紅、踝部水腫等副作用,四、ACEI,治療機(jī)制 抑制循環(huán)和組織中的ACE減少血管緊張素（AT ）生成血管擴(kuò)張、醛固酮分泌減少、血壓下降 抑制緩激肽降解，增加緩激肽和前列腺素合成擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和黏附 不干擾血脂和糖代謝，不伴心率加快，可防止血管壁增厚和心臟重塑 增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，減少糖尿病發(fā)生 降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，延緩肌酐清除率下降，延緩腎衰的發(fā)生和發(fā)展,常用藥物 卡托普利 2550mg，tid;

10、依那普利 1020mg，qd; 雷米普利 510mg，qd; 培哚普利 48mg，qd; 貝那普利 1020mg，qd; 西拉普利 2.55mg，qd； 福辛普利 1020mg，qd,注意事項(xiàng) 適應(yīng)證：目前認(rèn)為心血管保護(hù)作用最好的一類降壓藥物 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、合并高鉀血癥、妊娠婦女 不良反應(yīng)：干咳、高鉀血癥、過敏性水腫、皮疹、味覺異常等,五、ARB,治療機(jī)制 拮抗血管緊張素受體阻斷血管緊張素的大多數(shù)病理作用血管擴(kuò)張、醛固酮分泌減少、血壓下降（類似于ACEI的作用） 長(zhǎng)期應(yīng)用降低血壓，防止心臟及血管重塑，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)心臟及腎臟功能，延緩心力衰竭和腎臟損害的進(jìn)展

11、,常用藥物 氯沙坦（科素亞） 50100mg，qd; 頡沙坦 （代文） 80160mg，qd; 厄貝沙坦（安搏維） 150300mg，qd; 坎地沙坦 48mg，qd; 替米沙坦 4080mg，qd,注意事項(xiàng) 適應(yīng)證：適用于不能耐受ACEI的患者 禁忌癥：同ACEI 不良反應(yīng)：同ACEI，干咳除外,六、其他降壓藥物,1受體阻滯劑： 哌唑嗪，特拉唑嗪降壓作用較弱，對(duì)老年高血壓合并前列腺肥大，或高血脂、糖尿病患者可優(yōu)先選擇。有體位性低血壓的高血壓患者慎用； 血管擴(kuò)張藥物： 硝普鈉強(qiáng)烈舒張小動(dòng)脈、小靜脈起效快，作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短靜脈給藥腎衰者慎用,合理服用降壓藥物,特殊人群合并高血壓 合并冠心?。菏?/p>

12、體阻滯劑，ACEI，ARB 心功能不全： 無癥狀者: 受體阻滯劑，ACEI，ARB 有癥狀者：加用利尿劑 合并糖尿?。篈CEI、ARB、CCB及小劑量利尿劑 腎功能異常:ACEI、ARB、長(zhǎng)效CCB 老年人：加用利尿劑 妊娠高血壓：甲基多巴、 受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、CCB；禁忌：ACEI、ARB、利尿劑,根據(jù)血壓波動(dòng)調(diào)整服藥時(shí)間 勺型高血壓(80%患者)：(兩峰一谷，晝高夜低)； 非勺型高血壓(少數(shù)患者)：夜間血壓降低不明顯。 對(duì)于緩釋或控釋等加壓藥物，要求患者整片或整丸服用，避免弄碎，以 免破壞緩釋片的作用，影響療效,短效制劑：維持時(shí)間一般58h左右，起效作用塊，30min內(nèi)即可達(dá)到有效血藥濃度，常作為血壓驟升時(shí)急救藥。 中效制劑：維持時(shí)間1012h左右。 長(zhǎng)效制劑：維持降壓療效在24h以上，一天1次，但這些藥達(dá)到穩(wěn)定的降壓作用時(shí)間也較長(zhǎng)，一般需47天,eg：硝苯地平、卡托普利、維拉帕米等,eg：氨氯地平、培哚普利、福辛普利、苯那普利、氯沙坦等,eg：硝苯地平控釋片、尼群地平、非洛地平、依那普利、美托洛爾緩釋片等,降壓藥物間相互作用,受體阻滯劑不宜與下列藥物合用 與可樂定合