《半月板損傷護(hù)理和查房》PPT課件

1、脛骨平臺(tái)骨折合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板損傷,疾病的概念與介紹,脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)及治療,匯報(bào)病史,提出護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,出院指導(dǎo),疾病概念與介紹,脛骨平臺(tái)骨折是臨床中一種常見(jiàn)的骨折，往往由高能量損傷引起，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)外側(cè)副韌帶上方有交叉韌帶附著外周有半月板覆蓋，因此發(fā)生骨折時(shí)常伴有韌帶及半月板損傷。由于內(nèi)側(cè)髁包括其關(guān)節(jié)面都比外側(cè)髁堅(jiān)固，因此外側(cè)平臺(tái)骨折更為多見(jiàn)并常伴有關(guān)節(jié)面塌陷。但內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折對(duì)副韌帶及神經(jīng)血管損傷更大，所以脛骨平臺(tái)骨折特別是高能量骨折時(shí)必須排除骨筋膜室綜合征和動(dòng)脈損傷,直接暴力：膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)，迫使膝外翻或內(nèi)翻間接暴力：

2、高處墜落。 嚴(yán)重暴力可使側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板一起損傷,病 因,高能量骨折類(lèi)型 型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。 型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位,三柱分型理論 傳統(tǒng)的分型和 分型建立在對(duì)線(xiàn)片評(píng)估上，臨床上極易忽略對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折的評(píng)估和診斷，為治療帶來(lái)困難。基于的三柱分型理論，是將脛骨平臺(tái)橫斷面分割為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱等三柱，其劃分以脛骨嵴中點(diǎn)為中心，兩側(cè)沿線(xiàn)分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前沿線(xiàn)至脛骨結(jié)節(jié)前緣。三柱分型理論將脛

3、骨平臺(tái)骨折分為零柱骨折、內(nèi)側(cè)柱骨折、外側(cè)柱骨折、后側(cè)柱骨折、雙柱骨折、三柱骨折,的三柱分型理論有助于更方便、更有效地指導(dǎo)臨床治療，提高脛骨平臺(tái)骨折治療效果,非手術(shù)治療 適應(yīng)證：脛骨平臺(tái)骨折無(wú)移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開(kāi)復(fù)位骨折。 (1)對(duì)不完全移位不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨折可行骨牽引。跟骨牽引，重量33.5kg，牽引期46周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角 （2）石膏支具固定（固定4周，8-10周開(kāi)始負(fù)重,治療,手術(shù)治療 手術(shù)絕對(duì)指證：骨折屬于開(kāi)放性，平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷5mm或合并筋膜間隔綜合征和血管損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝

4、內(nèi)翻或膝外翻超過(guò)5,脛骨平臺(tái)骨折治療目的: 是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線(xiàn)和運(yùn)動(dòng)良好的無(wú)痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生,手術(shù)治療方式 1、內(nèi)固定技術(shù) 2、外固定技術(shù) 3、脛骨成形 4、關(guān)節(jié)鏡,脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定、經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)技術(shù)并發(fā)癥少、療效確切，仍具有明顯優(yōu)勢(shì)。俯臥位、漂浮體位的后側(cè)、后外側(cè)入路，目前已成為脛骨平臺(tái)骨折治療的新選擇。外固定支架治療伴有骨骼、肌肉、皮膚嚴(yán)重缺損的脛骨平臺(tái)骨折可獲得滿(mǎn)意的臨床療效。脛骨成形術(shù)和球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)在治療脛骨平臺(tái)衰竭骨折和壓縮性骨折方面已顯示獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可能會(huì)成為治療脛骨平臺(tái)壓

5、縮性骨折的良好選擇。關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折較傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，有更加確切的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：不僅使骨折復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)，更重要的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因此，在骨折得到牢固固定以確保愈合的同時(shí)，應(yīng)盡量解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，以允許肢體進(jìn)行早期、無(wú)痛、主動(dòng)活動(dòng)，減少骨折并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨生物學(xué)因素通常被忽視，體現(xiàn)在手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重。與所謂傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則不同，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（）核心原則在于保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，尤其是保護(hù)骨折斷端周?chē)?。以“?nèi)固定支架”概念，利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)

6、進(jìn)行骨折復(fù)位，用普通或特殊設(shè)計(jì)鋼板對(duì)骨折進(jìn)行橋接固定，其優(yōu)點(diǎn)是可最大限度地保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，減少感染和再骨折危險(xiǎn),外固定技術(shù)： 高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)骨折多伴有骨骼、肌肉、皮膚缺損，對(duì)此臨床上多采用外固定支架治療，報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于那些將來(lái)可能需要內(nèi)固定的高能量創(chuàng)傷所致脛骨平臺(tái)骨折，仍建議先采用臨時(shí)外固定支架，以促進(jìn)骨折復(fù)位和固定，為軟組織愈合贏得時(shí)間，且無(wú)臨床證據(jù)表明將來(lái)內(nèi)固定部位的感染來(lái)自臨時(shí)外固定支架,脛骨成形術(shù) 臨床上處理老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)衰竭骨折頗具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)楹茈y獲得穩(wěn)定固定，而這對(duì)患者早期活動(dòng)又是必要條件之一。vangelopoulos等首次報(bào)道采用經(jīng)皮骨水泥治療，

7、經(jīng)皮置入導(dǎo)針，再沿導(dǎo)針將套管輕輕打入至脛骨平臺(tái)面下，然后再通過(guò)套管緩慢注入骨水泥，在確保骨水泥不滲透至關(guān)節(jié)的前提下夯實(shí)脛骨近端松質(zhì)骨，術(shù)后患者即可負(fù)重，均訴膝關(guān)節(jié)疼痛減輕；術(shù)后未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，中期隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)復(fù)位丟失情況；作者將該術(shù)式稱(chēng)作脛骨成形術(shù)，臨床療效表明該術(shù)式是治療老年骨質(zhì)疏松性脛骨平臺(tái)衰竭骨折的可靠選擇,單純脛骨平臺(tái)壓縮性骨折可發(fā)生于關(guān)節(jié)面任何部分，但通常呈外側(cè)平臺(tái)中心區(qū)域塌陷。對(duì)此型以塌陷為主的骨折，需應(yīng)用支撐鋼板固定，待塌陷部位復(fù)位后以自體骨、異體骨、人工骨填充下方空腔。然而傳統(tǒng)復(fù)位方法及復(fù)位工具均不能使關(guān)節(jié)面獲得完美復(fù)位，且復(fù)位后空腔很小，不能植入足夠骨填充物以提供足夠支撐。

8、球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)（源于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，也是基于脛骨成形術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)造。球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)在治療脛骨平臺(tái)壓縮性骨折方面已顯示獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但臨床報(bào)道病例總數(shù)尚少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，仍需進(jìn)一步觀(guān)察其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效,關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用 脛骨平臺(tái)骨折常伴有半月板、交叉韌帶、軟骨損傷，骨折復(fù)位固定時(shí)必須同時(shí)修復(fù)軟組織損傷。傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)對(duì)軟組織破壞嚴(yán)重、創(chuàng)傷大，術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折、修復(fù)軟組織損傷有更加確切的治療效果,是非常有效且安全的方法，值得臨床大力推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下既能直觀(guān)了解關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)及骨折類(lèi)型，又可同時(shí)評(píng)估半月板、交叉韌帶

9、和關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，還能清除血腫和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑；既能行半月板切除與修補(bǔ)術(shù)、交叉韌帶修復(fù)與重建術(shù)，又可對(duì)骨折復(fù)位或固定情況作出評(píng)估關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固定是治療型脛骨平臺(tái)骨折的一種選擇，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后并發(fā)癥少，可評(píng)估術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。中期隨訪(fǎng)結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效令人滿(mǎn)意,結(jié)語(yǔ):脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療一直在追求最堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)式、最保護(hù)軟組織的外固定方式、最微創(chuàng)手術(shù)入路，并不斷取得新進(jìn)展。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)后復(fù)位差、關(guān)節(jié)面不平整以及內(nèi)外翻畸形所致負(fù)重軸線(xiàn)改變，不僅可引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，也常造成后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而關(guān)節(jié)穩(wěn)定性愈差，后期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展也愈迅速、愈嚴(yán)重。因此，綜合考慮脛骨平

10、臺(tái)骨折類(lèi)型、軟組織條件及患者全身狀況，選擇合適的治療方案，使骨折解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)、晚期負(fù)重的康復(fù)原則，是獲得滿(mǎn)意預(yù)后的必要條件,22床，王傳本，患者，男性，56歲，診斷：左脛骨平臺(tái)骨折、左內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、左膝半月板損傷。 患者系“車(chē)禍傷致左膝部腫痛伴活動(dòng)受限1日”于3月14日10：00門(mén)診擬“左脛骨平臺(tái)骨折、左內(nèi)側(cè)副韌帶損傷”入院，既往高血壓病史10余年自服藥物治療。入院時(shí)BP:187/108mmhg，后復(fù)測(cè)恢復(fù)正常。入院后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、消腫、止疼、改善循環(huán)并與患肢石膏托外固定，末梢血運(yùn)正常。 專(zhuān)科檢查：左膝腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)（+）廣泛壓痛，以外側(cè)脛骨髁壓痛明顯，前后抽

11、屜試驗(yàn)及軸移等患者不配合未查。 輔檢：左膝正側(cè)位片示左脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折 左膝CT平掃+三維重建提示：左脛骨平臺(tái)塌陷性骨折局部向下凹陷1cm 左膝MRI示左脛骨平臺(tái)骨折,左膝內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、左膝半月板損傷,術(shù)前檢查無(wú)明顯禁忌患肢腫脹明顯消退于3月20在全麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形+清理+左脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定，術(shù)后全麻清醒呼吸平穩(wěn)，術(shù)區(qū)敷料包扎無(wú)滲血，患肢予石膏托外固定末梢感覺(jué)麻木運(yùn)動(dòng)正常，保留導(dǎo)尿暢，尿色、量正常、切口處引流管暢術(shù)中共引流出約300ml血性液體。術(shù)后與抗炎、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥支持治療。21日拔除導(dǎo)尿管，小便自解。 22日拔除引流管，術(shù)后引出約50ml血性液體,1、疼

12、痛 與骨折、軟組織損傷有關(guān) 3、焦慮 與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、切口愈合不良,疼痛 （1）、安置患者取舒適體位，患肢抬高制動(dòng)，觀(guān)察患肢腫脹程度 （2）、傾聽(tīng)患者主訴，每天評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)，遵醫(yī)囑予凱紛靜脈滴注緩解疼痛 （3）、各種護(hù)理操作動(dòng)作輕柔 （4）、轉(zhuǎn)移患者注意力,焦慮 （1）、熱情接待患者，介紹病區(qū)的環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，增加病人歸屬感 （2）、 患者住院期間為患者提供疾病、藥物、飲食相關(guān)知識(shí) （3）、多巡視病房，與患者溝通，耐心聽(tīng)取主訴給予心理護(hù)理,潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征 觀(guān)察患肢腫脹及末梢血運(yùn)情況并檢查石膏托松緊是否合適，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴若有異常立即處理 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓 （1）、術(shù)前控制高血壓 （2）、術(shù)中糾正脫水保持水電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中出血，手術(shù)輕柔避免損傷血管內(nèi)膜等 （3）、術(shù)后囑多飲水、抬高患肢20-30增加靜脈回流、術(shù)后鼓勵(lì)早期功能鍛煉、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣保持大便通暢、定期觀(guān)察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、肌肉疼痛等如有異常通知醫(yī)生處理,潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、切口愈合不良 術(shù)后即開(kāi)始踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每天2次每次30min，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，進(jìn)食低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食控制血壓，增強(qiáng)身體抵抗力，術(shù)后觀(guān)察切口情況按時(shí)換藥保持切口