患者病情評(píng)估管理制度

1、.患者病情評(píng)估管理制度為保障醫(yī)療安全，確?；颊邚木驮\開(kāi)始能夠得到客觀、科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)、科學(xué)、適宜的診療計(jì)劃，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)能及時(shí)調(diào)整診療方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)、合理的治療。根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。一、評(píng)估資質(zhì)：對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者由醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。二、評(píng)估時(shí)限：門(mén)診患者在接診結(jié)束前完成評(píng)估；普通住院患者病情應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成綜合評(píng)估；急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的病情評(píng)估；急診手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)進(jìn)行前完成病情初步評(píng)估；病情危重患者應(yīng)在入院后30分鐘內(nèi)完成，特殊情

2、況除外。三、評(píng)估重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者、手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估）等。四、評(píng)估操作規(guī)范與程序1評(píng)估依據(jù)：醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。2門(mén)診患者評(píng)估：接診醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者的病情制定下一步治療意見(jiàn)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人留門(mén)診或急診觀察治療。如需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)患者或代理人在門(mén)診病歷及門(mén)診日

3、志上簽署“風(fēng)險(xiǎn)已知曉，仍拒絕住院”字樣。3入院病情評(píng)估：通過(guò)綜合評(píng)估明確患者病情嚴(yán)重程度、急緩、 心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。4急危重癥患者評(píng)估：患者在入院后發(fā)生病情變化、病重、病?；蚋闹匾t(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如有創(chuàng)操作、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，進(jìn)行再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。對(duì)急危重癥患者根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，適時(shí)評(píng)估并及時(shí)調(diào)整治療方案

4、。5動(dòng)態(tài)評(píng)估：患者住院期間必須對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將評(píng)估情況記錄在病程記錄中?；颊呷朐旱?天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄預(yù)后項(xiàng)目中充分體現(xiàn)。6手術(shù)評(píng)估：手術(shù)患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。7麻醉前評(píng)估：麻醉科對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備等進(jìn)行綜合評(píng)估。8重點(diǎn)病人評(píng)估：住院時(shí)間30天的患者和15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估。9心理評(píng)估：臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)對(duì)患者的心理狀況作出客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要

5、作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行記錄。10轉(zhuǎn)科病人的評(píng)估：轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后上級(jí)醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者病情的評(píng)估并記錄于病程記錄中。11轉(zhuǎn)院病人的評(píng)估：轉(zhuǎn)入患者按新病人的評(píng)估操作規(guī)范完善評(píng)估；本院不能治療需轉(zhuǎn)外院的患者在轉(zhuǎn)出前必須由科主任（或本科主治醫(yī)師）完成綜合病情評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在病程記錄和出院記錄中。12出院患者的評(píng)估：對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪(fǎng)事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。五、評(píng)估要求 1評(píng)估的評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)：患者病情評(píng)估工作在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下

6、完成，對(duì)患者病情評(píng)估質(zhì)量由高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。2適時(shí)評(píng)估：患者病情發(fā)生變化或調(diào)整治療方案前，適時(shí)完成病情評(píng)估。3隱私保護(hù)：在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。4評(píng)估告知：病情評(píng)估結(jié)果應(yīng)如實(shí)告知患者或其委托代理人，患者無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，取得病人（或家屬）書(shū)面簽字知情談話(huà)記錄；對(duì)住院患者入院后、超過(guò)30天的住院患者、病情發(fā)生非預(yù)期變化時(shí)必須有評(píng)估后的知情談話(huà)，評(píng)估結(jié)果須在談話(huà)記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)?；颊呋杳郧覠o(wú)陪人（家屬）在場(chǎng)無(wú)法取得書(shū)面告知意見(jiàn)的，在實(shí)施緊急搶救后如實(shí)上報(bào)總值班（或醫(yī)務(wù)科），將評(píng)估結(jié)果如實(shí)記錄在搶救記錄中。5評(píng)估繼續(xù)教育：具評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加患者病情評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專(zhuān)門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。六、評(píng)估記錄：患者病情評(píng)估的結(jié)果需記錄在病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患