病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、規(guī)范化病歷書寫,病歷的價值,其價值具體體現(xiàn)在以下八個方面： 對病人而言 對醫(yī)務(wù)人員而言 在醫(yī)療方面 在教學(xué)方面 在科研方面 在醫(yī)院管理方面 在法律證據(jù)方面 在醫(yī)療保險方面,病歷書寫的意義,衡量要素,涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，以及對規(guī)章制度理解執(zhí)行情況,病歷書寫的質(zhì)量,規(guī)范,內(nèi)涵,病歷書寫原則,客觀,及時,規(guī)范,Text,原則,準(zhǔn)確,完整,真實,入院記錄,主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般不得超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。 主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過3項。 在描述時間時，要盡量明確，如發(fā)病幾天

2、就寫幾天，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念,停經(jīng)7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐 發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，漸長大 車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動受限4小時 反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門排氣、排便減少3天 右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天 腰部摔傷8小時,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥

3、狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,醫(yī)生在詢問現(xiàn)病史及既往史過程中，一定要詳細(xì)詢問患者入院前在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中正在使用的所有

4、藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后1次用藥時間等內(nèi)容并據(jù)實記錄,注意,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等,既往史,個人史、月經(jīng)婚育史、家族史,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況

5、，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡,體格檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 內(nèi)容包括體溫（T）、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)，疼痛評分，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,輔助檢查,輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及 結(jié)果。 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號，并加用（）標(biāo)示,初步診斷,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患

6、者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實書寫，不得用“同前”或“參閱前病歷”等類似字樣代替,二）病程記

7、錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過 程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果 及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析 討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項等,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 診斷依據(jù)及鑒別診斷:

8、 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析,診療計劃 需提出具體的檢查及治療措施安排，注明檢查完成的具體時限 由主治及以上醫(yī)師制定，制定者需確認(rèn)簽名。 診療計劃綱要,入院時制定的出院計劃內(nèi)容包括：預(yù)計的住院天數(shù)、明確個性化的、可衡量的量化指標(biāo) 在出院病程記錄中反映出院時的狀況與出院計劃中可衡量指標(biāo)的一致性,擬進(jìn)行的診療措施 治療方案 護(hù)理及生活起居的注意事項 出院計劃,日常病程記錄,病程記錄要求每天記錄1次，如果就診者處于恢復(fù)期或康復(fù)治療就 診者，其生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢 驗結(jié)果回報，住院時間超過了1個月的可以3天記錄1次如實記錄就 診者在住院期間

9、的全部病情及治療情況。 特別是對生命體征、病情變化、治療變化、新發(fā)現(xiàn)、診斷改變等 要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對可能的預(yù)后（如合并癥等）、各種檢 查的結(jié)果、新診療計劃要有分析和解釋；對治療效果、藥物反應(yīng)、 癥狀的變化要如實記錄；臨床三級醫(yī)師查房、會診意見分析與就 診者及其家屬的交流意見也要記錄在病程記錄中。 記錄時間具體到分鐘； 禁止出現(xiàn)“病情同前、病情穩(wěn)定”等字眼,27,間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天

10、應(yīng)有病程記錄,28,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師）查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見等的記錄。 上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)（急危重癥患者24小時內(nèi)）完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等,上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危患者應(yīng)至少每天1次、病

11、重者2天1次，一般患者應(yīng)每周2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 上級醫(yī)師查房記錄需有上級醫(yī)師簽名確認(rèn),疑難危重病例討論,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對病?；颊哌M(jìn)行病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,死亡病例討論記錄,

12、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、

13、醫(yī)師簽名等,轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況可在轉(zhuǎn)出后6小時內(nèi)補(bǔ)寫)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等,階段小結(jié),階段小結(jié)是指患者住院時間超過30天時，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。患者連續(xù)住院滿1個月者必須書寫階段小結(jié)（即

14、患者住院第31天必須寫階段小結(jié)）。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。接班或轉(zhuǎn)科后第31天應(yīng)書寫階段小結(jié),搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(

15、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,會診記錄 （另頁書寫,會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。院內(nèi)會診記錄應(yīng)另頁書寫。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診

16、醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 會診意見及執(zhí)行情況應(yīng)于會診結(jié)束后24小時內(nèi)在病程中記錄,術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié)是指在手術(shù)前24小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄是手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)

17、意見、討論日期、記錄者的簽名等,手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,手術(shù)安全核查記錄,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士在麻醉實施前、手術(shù)開始前及病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病

18、人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士核對、確認(rèn)并簽字,術(shù)后首次病程記錄,術(shù)后首次病程記錄是由術(shù)者或手術(shù)第一助手在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)安全核查、手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項及向患方告知手術(shù)情況等,麻醉相關(guān)記錄,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前

19、麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,

20、各種知情同意書,手術(shù)知情同意書 麻醉知情同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查、特殊治療同意書 其他知情同意書,醫(yī)師簽名并填寫日期時間具體到分鐘 患者或授權(quán)委托人簽署意見并簽名、填寫日期時間具體到分鐘,三）出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入出院一般信息包括患者一般信息及入出院日期等、入院原因、入院診斷（包括伴發(fā)疾?。⒅匾捏w檢及其他發(fā)現(xiàn)、已經(jīng)實施的診斷性和治療性操作、重要的藥品治療（包括出院帶藥）、出院診斷、治療效果、出院時狀態(tài)、出院計劃等，其中出院計劃包括：藥物指導(dǎo)（描述具體用法、用藥注意事項、作用、副作用）康復(fù)指

21、導(dǎo)（包括飲食、運(yùn)動、康復(fù)計劃、切口護(hù)理及需緊急治療的情況等）出院去處及交通工具隨訪指導(dǎo)（包括隨訪醫(yī)師及聯(lián)系方式等,死亡記錄,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,四）病案首頁,首頁各項不得空缺，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃“-”線 凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字 凡欄目中有囗者，需要在囗內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“-” 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。用黑色碳素筆簽字,出院診斷的填寫：指病人出院時經(jīng)治醫(yī)師所做的最后診斷 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。其中包括既往