心肌標記物及其臨床意義

1、心肌標記物及其臨床意義,什么是心臟標志物(cardiac markers,心臟標志物(cardiac biomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療效果的標志 心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放,一、心肌酶譜檢測 二、心肌蛋白檢測 三、心肌血管標記物檢測 四、利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP,一、心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 肌酸激酶（CK） 肌酸激酶同工酶（CKMB） 乳酸脫氫酶

2、（LDH,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 急性心肌梗塞（AMI）后68小時，血中AST增高，1824小時到達高峰，45天后恢復(fù)正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關(guān)，若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發(fā)生。 主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中,肌酸激酶（CK）測定 方法及參考值: 酶偶聯(lián)法 男性 38174U/L(37) 女性 26140U/L(37,臨床意義,1.CK主要用于診斷心肌梗死。在患心肌梗死后，2-4小時就開始增高，24-36小時達到高峰,3-4天恢復(fù)正常。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 2。骨骼肌疾患，肌營養(yǎng)不良及多發(fā)性肌炎者，進行性肌萎縮、皮肌炎、甲狀腺疾病時C

3、K活性可有輕度或中度增高。此外，急性腦卒中時在數(shù)天后血清CK活性升高，并可持續(xù)升高10-14天,3.生理性升高見于運動后48小時內(nèi)、分娩、新生兒血清CK活性高于正常值。另外，某些藥物，如利多卡因、麻醉藥、降脂藥等可使血清CK活性升高,肌酸激酶同工酶（CKMB） CK分子是由兩個亞基單位組成的二聚體，它的同工異構(gòu)酶（同工酶）與CK具有相同的生物活性，但在結(jié)構(gòu)上存在著一定差異，其由M和B單體結(jié)合而成的混合型同工酶（CKMB），主要存在于心肌中，正常人血清中CKMB含量（低于總活性5,參考值： CK-MB:0-18U/L CK-BB: 0 U/L CK-MM:0-18U/L 心肌損傷的決定性水平為9

4、ug/L,臨床意義,1.急性心肌梗死后胸痛發(fā)作，血清中CK-MB于4小時升高,24小時達高峰值，至3-4天恢復(fù)。 2.肌肉損傷或肌內(nèi)注射時，在CK同工酶中可檢出CK-MM。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。各種原因引起的缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，缺氧后48小時內(nèi)腦脊液中CK-BB升高,3.損傷心肌的心臟手術(shù)，可有一過性CK-MB活性升高，一般手術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)正常,肌酸激酶同工酶亞型（CKMB1、CKMB2） CK是由M和B兩個亞單位組成，他們源自兩個獨立的基因。亞型表示M和B亞單位的羧基翻譯后修飾，便產(chǎn)生CKMB的各種亞型?，F(xiàn)可檢出血清CKMB1和CKMB2兩個亞型。CKMB亞型對診斷

5、急性心肌梗塞具有更大的特異性,乳酸脫氫酶（LDH）測定 乳酸脫氫酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細胞。當上述組織損傷時，它可進入血液，使血中LDH水平升高,參考值： 連續(xù)監(jiān)測LDH-L法：109-245U/L 連續(xù)監(jiān)測LDH-P法：200-380U/L 比色法：190-437金氏單位,臨床意義,1.LDH增高主要見于急性心肌梗死 在診斷急性心肌梗死時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復(fù)正常,2.病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些惡性腫瘤，骨骼肌病，有核紅細胞骨髓內(nèi)破壞（無效性造血），白血病等， LDH往往升高 3.

6、 蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管血栓形成并出血的病人。腦脊液中LDH總活力升高 4.若血清中未除盡血塊溶血時血清LDH活性顯著增高,乳酸脫氫酶同工酶,參考值： 血清LD1：24%-34% LD2：35%-44% LD3：19%-27% LD4：0%-5% LD5：0%-2% LD1/LD21為心肌損傷的陽性,臨床意義,急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作為診斷心肌梗死的特異性指標,二、心肌蛋白檢測,肌紅蛋白（MYO） 肌鈣蛋白(CTn) C反應(yīng)蛋白,肌紅蛋白（MYO,參考值： 補體固定化 血漿87ug/L

7、RIA法 血清(2916.3) ug/L 尿液(29.8516.04) ug/L ISA法 血清3.5-22.8ug/L,臨床意義,1.血清MYO是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標志物，發(fā)病1-4小時開始升高，6-7小時達到高峰，24小時恢復(fù)正常。 2.MYO峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，MYO2000ug/L為預(yù)后不良的指征,3.升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升

8、高。 由此可見，MYO特異性差,肌鈣蛋白(CTn,心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物,CTnT和CTnI為心肌細胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細胞中,當心肌細胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長,參考值： 干片法：肌鈣蛋白I

9、 陰性 免疫法：肌鈣蛋白T 0-15ug/L,臨床意義,cTn是心肌組織中的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標志物,心肌肌鈣蛋白AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達高峰,存在10-14天.臨床上只要用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎,心肌肌鈣蛋白(CTn)測定,2002年公布的“心肌損傷標志物的應(yīng)用準則”中建議:將心肌肌鈣蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成為檢出心肌受損的金標準,cTnI僅存在于心肌細胞內(nèi) cTnT基本只存在于心肌內(nèi)，但在一部分腎臟疾病及一部分慢性肌病時，橫紋肌內(nèi)也有表達 目前研究尚無證據(jù)表明cTnT比cTnI敏感性

10、高，而且在嚴重的骨骼肌損傷、腎臟壞死、年齡大于70歲時，cTnT有可能增高。故目前臨床常用檢查項目為cTnI,C反應(yīng)蛋白（C-reative protein,CRP,參考值： 速率散射比濁法 血清6mg/L 膠乳凝集法 10mg/L,CPR是一種急性相蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經(jīng)元細胞、血管內(nèi)皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP,臨床意義： CRP在急性心肌梗塞(AMI)的早期即可出現(xiàn)異常增高。 CRP能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性 心衰 、急性心肌梗死后心臟破裂、CRP升高

11、,CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風濕、腦卒中、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性相時，是全身炎癥反應(yīng)的一部分 目前在心血管臨床檢測尚不普遍,心血管炎癥標記物,孕相關(guān)血漿蛋白-A 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 金屬基質(zhì)蛋白酶 髓過氧化物酶 細胞黏附分子 白介素-18 白介素-6,利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP,ANP：心鈉素(Atrial NP) BNP：腦鈉素(Brain NP)、稱B型利鈉肽 CNP：C型利鈉肽 (C-type NP) V-型利鈉肽(VNP) 樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽(DNP,NP: 起源和分泌刺激,Peptid 主要起源 氨基酸數(shù)目 分泌刺激

12、ANP 心房 28 心房膨脹 BNP 心室肌 32 心室膨脹 CNP 內(nèi)皮細胞 22 內(nèi)皮細胞壞死,心鈉肽(AtrialnatriuretiePeptide，ANp,由心房分泌 心房壓增加，或心房擴張時刺激ANP分泌 腦內(nèi)一些特定神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成、分泌,臨床意義,舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒張，且具有量效關(guān)系。 具有強大的利鈉、利尿作用。 ANP對下丘腦室旁核(PvN)等處的神經(jīng)元起明顯的抑制效應(yīng)，部分神經(jīng)元表現(xiàn)為放電間期明顯延長，部分神經(jīng)元放電活動完全消失,抑制腎素分泌，阻滯醛固酮的合成，拮抗醛固酮的鈉儲留作用 ,對RAAS具有拮抗

13、作用 另外與黃體生成素、生長素 、孕酮和催產(chǎn)素等內(nèi)分泌激素的分泌調(diào)節(jié)均有關(guān)，其具體機理尚待進一步闡明,ANP在心肺疾病中作用的研究進展,具有強大利鈉、利尿、擴血管作用，參與水、電解質(zhì)平衡和血壓調(diào)節(jié) 、心衰治療 對包括平滑肌細胞和心肌細胞在內(nèi)的多種細胞具有抑制細胞生長、增殖和促凋亡作用。與心臟生長/肥厚呈現(xiàn)負相關(guān) 判斷先心病類型：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉，周圍靜脈血ANP值增高。法魯氏四聯(lián)癥ANP值正常,判斷心臟瓣膜病二尖瓣狹窄 及狹窄程度 心包疾病時，盡管房壓及肺動脈楔壓均升高，但由于心房擴張受限.ANP值仍很低。心包穿刺后，ANP顯著升高。故測定人ANP值對判斷心臟填塞時心房牽張受限的程度和

14、心臟增大的原因均有一定意義,目前，ANP已用于臨床治療某些心血管疾病的研究，尤其在治療高血壓、心衰、室性心律失常方面有望成為比較有前途的 藥物,B-Type Natriuretic Peptide (BNP,由心室分泌 心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌 具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制RAA和交感N活性作用,BNP臨床意義,反映LVEF高低 反映CHF程度和 心功能分級 診斷CHF和無癥狀的LVD(左室功能低下) 預(yù)測CHF的預(yù)后 預(yù)測AMI后30天和6月時的左室重塑 AMI后CHF和死亡的強獨立預(yù)測因子,Davis et al. Lancet 1994;343:440-4,BNP 與LVEF相關(guān),診斷心衰,BNP500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預(yù)測值為90%。 BNP在100400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等,預(yù)測CHF患者的預(yù)后,出院時BNP：比入院時50% 預(yù)后好 500 pg/ml 預(yù)后差,治療急性失代償性心衰,擴血管（vasodilator） 利鈉（natriuretic） 利尿（diuretic） 抗纖維化（antifibrotic,治療急性失代償心衰：優(yōu)