2021年工傷 勞動仲裁申請書

1、工傷 勞動仲裁申請書 申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生， _號： 住住址： 通訊方式： 代理人;xx，xx律師事務所律師 電話： 被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位) 法定代表人：xx職務：總經理 住所地： 通訊方式： 被訴人：四川xx建設工程有限公司(用工單位) 法定代表人：xx職務：總經理 住所地： 電話： 申請事項： 1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。 2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認) 3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。 3、請求裁決被訴人補交申

2、訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。 4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。 5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。 事實與理由： 20XX年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20XX元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3

3、月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字20XX2457號)評定為工傷傷殘9級。20XX年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任： 1、依據(jù)工傷保險條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關于貫徹工傷保險條例的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元

4、的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。 2、依據(jù)中華人民 _勞動合同法第八十二條的規(guī)定和中華人民 _勞動合同法實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。 3、依據(jù)中華人民 _勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計50

5、00元。 為了維護-法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。 此致 成都市勞動仲裁委員會 申訴人： 20XX年7月26日 勞動工傷事故爭議仲裁申請書xx-11-28 9:58 | #2樓 申請人：胡繼榮 性別：男 年齡：37歲 _號碼民族：漢 家庭住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組 通信地址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組 _被申請人：瀏陽市金和機械設備制造有限公司 性質：股份制 單位地址：瀏陽市集里辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國 _13875959882

6、 公司負責人：肖宏亮 總經理 電話鄧國富 經理 電話辦公地點：瀏陽市思邈路32號 住址：瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村柏術片社沖組 職務：施工工地帶班員 申請事項 1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元（￥： 7000.00元）。 2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元（￥：8000.00元）。 3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理（共53天150元）費用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。 4、申請被申請人支付胡繼榮

7、因工傷事故休息治療期限7個月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。 5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元（￥：3000.00元）。 申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。 事實和理由 一、入職工作情況和工傷事故事實 本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術村水口片毛坡組。于xx年4月受聘于瀏陽市金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。 xx年11月7日上午9時

8、左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、 關節(jié)松動技術、關節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。 二、申請理由 本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結果。故特申請爭議仲裁。 此致 瀏陽市勞動人事爭議仲

9、裁委員會 附件：1、申請人 _（復印件） 2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印） 4、證人證明書（復印件） 5、申請人傷殘鑒定書（復印件） 申請人： xx年 6 月25日 勞動爭議仲裁申請書(工傷)xx-11-28 11:55 | #3樓 勞動爭議仲裁申請書 申請人： 性別： 民族： 年齡： _號碼： _： 住址： 被申請人： 住所： 法定代表人： _： 仲裁請求： 1.請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金人民幣 元（ 元/月* 個月）； 2.請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金 元（ 元/月* 個月）； 3.請求裁決被申請人向申請人支

10、付一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣 元（ 元/月* 個月）； 4.請求裁決被申請人向申請人支付申請人住院期間的伙食補助費人民幣 元（ 元/人/天* 人* 天）、護理費人民幣 元（ 元/月* 個月），共計人民幣 元。 5.請求裁決被申請人向申請人支付申請人在停工留薪期內的工資人民幣 元（ 元/月* 個月）。 （注：申請人在被申請單位因工作遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資為人民幣 元。） 事實和理由： 申請人于 年 月 日起在xx-x有限責任公司從事xx工作，與被申請人簽訂了書面勞動合同，于 年 月 日 點左右在被申請單位xx-x工程工地上工作時不慎xx-x，遂被送往xx-x醫(yī)院，被診斷為xx-x，

11、經住院治療xx天后于 年 月 日出院。申請人于 年 月 日在xx有限責任公司參加工作并參加工傷保險，于 年 月 日被 xx市資源和社會保障局認定為工傷。申請人于 年 月 日在xx省xx司法鑒定中心做傷殘等級、誤工時間、護理情況及后期醫(yī)療費用鑒定，xx省xx司法鑒定中心于 年 月 日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為x級傷殘，傷后休息x個月，傷后x個月需x人護理。后期醫(yī)療費用約需 元。申請人于 年 月 日在xx市勞動能力鑒定委員會做工傷鑒定，并于 年 月 日被xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘 級。 根據(jù)工傷保險條例第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工

12、留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；（二）勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次 性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。根據(jù)湖南省實施辦法第二十九條有關規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的

13、，一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金的具體標準是：一次性工傷醫(yī)療補助金，八級傷殘為10個月的本人工資；一次性傷殘就業(yè)補助金，八級為10個月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。故被申請人除已經支付的醫(yī)藥費外，還應向申請人支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、伙食補助費、護理費、停工留薪期內的工資等共計人民幣 元。 申請人在受工傷后多次與被申請人協(xié)商，請求被申請人依法支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項費用，但均協(xié)商無果，現(xiàn)申請人依據(jù)我國勞動爭議仲裁調解法、勞動合同法的相關規(guī)定，請求仲裁庭支持申請人的仲

14、裁請求。 此致 XX市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人： 日期：xx年 月 日 證 據(jù) 目 錄 （申請人提交） 提交人： 提交時間： 工傷賠償仲裁申請書xx-11-28 12:40 | #4樓 申 請 人：，男，漢族，年月日出生 _號： 工作單位： 住 址： 電 話： 被申請人： 地 址： 法定代表人： 電 話： 仲裁請求： 裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為級傷殘，平均工資為元/月，申請人住院天，停工留薪月，年月日入職至年月日受傷，所以工傷賠償具體計算如下： 1.工傷鑒定費用為： 2.一次性傷殘補助金為：月*元/月=元 3.一次性就業(yè)補助金為：月*元/月=元 4.一次性傷殘補助金為：月*元/月=元 5.住院伙食補助為：天*元/天=元 6.住院護理費為：天*元/天=元 7.停工留薪為：月*元/月=元 8.交通費： 9.住宿費： 10.經濟補償金為：月*元/月=元 事實與理由： 年月日分