小兒營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)障礙疾病

1、小兒營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)障礙疾病,主要內(nèi)容,小兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ) 早期營(yíng)養(yǎng)與后續(xù)健康 維生素D缺乏癥,小兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ),小兒能量需求,基礎(chǔ)代謝 生長(zhǎng)發(fā)育 食物特殊動(dòng)力作用 活動(dòng) 排泄,小兒能量代謝特點(diǎn),基礎(chǔ)代謝：較成人高，占總能量的50%。隨年齡增長(zhǎng)和體表面積增加而減少。 年齡分期 基礎(chǔ)代謝所需熱能 嬰兒期 55 kcal/kg.d 學(xué)齡前 50 kcal/kg.d 學(xué)齡期 45 kcal/kg.d 成 人 2530 kcal/kg.d,小兒能量代謝特點(diǎn),生長(zhǎng)發(fā)育:為兒童所特有，占總能量的25-30%。所需能量與生長(zhǎng)速度呈正比，在嬰兒期和青春期能量需要大大增加。 食物特殊動(dòng)力作用：不同營(yíng)養(yǎng)素有所不同，依次為蛋白

2、質(zhì)、碳水化合物、脂肪。哺乳期嬰兒此項(xiàng)所需能量占總能量的78%，而年長(zhǎng)兒僅需5,小兒能量代謝特點(diǎn),活動(dòng)：與身體大小、活動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和活動(dòng)類別有關(guān)。小嬰兒除啼哭、哺乳外活動(dòng)較少，消耗能量也少。隨年齡增長(zhǎng)，活動(dòng)量加大，此項(xiàng)所需能量也大大超過嬰兒期。 排泄：嬰幼兒排泄損失能量占進(jìn)食食物量的10%。有腹瀉時(shí)可成倍增加,嬰兒的熱能需求（kcal/kg.d,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),宏量營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì) 脂類 碳水化合物 微量營(yíng)養(yǎng)素：礦物質(zhì) （常量和微量元素） 維生素 其他營(yíng)養(yǎng)素：膳食纖維 水,各種營(yíng)養(yǎng)素及熱卡每日需要量,年齡 熱卡 水 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 （kcal/kg） （ml/kg） （g/kg） （g/k

3、g） （g/kg） 新生兒 120-130 80-150 4 7 10 1月- 110-120 130-160 3.5 6 12 6月- 100-110 120-150 3.5 4 12 1歲- 90-100 110-130 3 3.5 12 4歲- 80-90 90-100 2.5 3 15.5 7歲- 70-80 70-90 2.2 2.5 15 10歲- 60-70 60-85 1.8 2.5 13 13歲- 50-60 50-65 1.7 2.5 10 15歲- 40-50 45-55 1.4 2.5 10,在安排小兒飲食時(shí)應(yīng)考慮到主要供能營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物之間的比例必須適

4、宜。 按供熱能計(jì)算（年長(zhǎng)兒）： 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 1015% 2530% 5560,早期營(yíng)養(yǎng)與后續(xù)健康,1986年,英國(guó)環(huán)境流行病學(xué)專家Barker教授提出了慢性疾病由胎兒起源(Fetal origins of adult disease)的學(xué)說。 1998年，英國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家Lucas提出了“營(yíng)養(yǎng)程序化”（Nutritional programming）的概念，即在發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營(yíng)養(yǎng)狀況將對(duì)機(jī)體或各器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響。 目前的研究正從細(xì)胞水平和分子水 平理解早期營(yíng)養(yǎng)程序化的基本機(jī)制,早期營(yíng)養(yǎng)的遠(yuǎn)期影響,早期”的定義 早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響 早期營(yíng)養(yǎng)與某些疾病的關(guān)系

5、,早期”的定義,指人類生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期。關(guān)鍵期的營(yíng)養(yǎng)障礙會(huì)導(dǎo)致組織器官結(jié)構(gòu)和代謝的永久性損害。 從廣義的角度講，“早期”應(yīng)當(dāng)是指從胎兒期一直到出生后前幾年內(nèi),早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響,胎兒期：除了疾病、環(huán)境和遺傳因素之外，母親孕前和孕期的營(yíng)養(yǎng)直接關(guān)系到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。 新生兒期: “關(guān)鍵期”即使是短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)狀況也會(huì)影響遠(yuǎn)期的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。 嬰兒期：宮外發(fā)育遲緩是早產(chǎn)兒面臨的一個(gè)主要問題,在發(fā)展中國(guó)家，孕前低體重使胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的危險(xiǎn)性增加5倍。 發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)單一營(yíng)養(yǎng)素的研究顯示，維生素A、葉酸、碘、鐵和鋅缺乏是引起IUGR的病因之一。 增加能量和蛋白質(zhì)攝入，不能降低IUG

6、R的發(fā)生率。而常規(guī)使用多種維生素和礦物質(zhì)的孕婦與不使用者相比，早產(chǎn)和低體重的發(fā)生率幾乎降低一半，孕早期使用的效果更好,母親孕早期的營(yíng)養(yǎng)不良可影響胎盤的大小和子宮胎盤的血流，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。 母親孕后期的營(yíng)養(yǎng)不良則影響骨骼肌和脂肪組織的發(fā)育,香港 低出生體重兒 1/3為足月或近足月的SGA 2/3為早產(chǎn)AGA 身高低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差： 6個(gè)月 12個(gè)月 SGA組 33 35 AGA組 7 12,英國(guó)多中心營(yíng)養(yǎng)干預(yù)臨床實(shí)驗(yàn),對(duì)象：BW1850克的早產(chǎn)兒926例 研究：母乳與早產(chǎn)配方奶 研究：足月配方奶與早產(chǎn)配方奶 按上述喂養(yǎng)方式在生后平均喂哺4周，其后由母乳或醫(yī)生推薦的奶方喂養(yǎng)。在生后9、1

7、8月齡和7.5至8歲時(shí)進(jìn)行隨訪,研究發(fā)現(xiàn),不同喂養(yǎng)方式對(duì)體重的影響持續(xù)至生后9個(gè)月，早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)較純母乳和足月配方奶喂養(yǎng)者體重增長(zhǎng)更滿意。 純母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)的孩子較足月配方奶喂養(yǎng)者有更好的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育。 單一用足月配方奶喂養(yǎng)者明顯影響18個(gè)月和7.58歲時(shí)的IQ,兩組智力低下和腦癱發(fā)生率比較,足月配方奶組,早產(chǎn)配方奶組,38,15,美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)育研究所1600例出生體重5001500克的早產(chǎn)兒,所有入選者的出生體重均在或接近相當(dāng)胎齡的第50百分位，分為胎齡2425周、2627周和2829周三組。 所有早產(chǎn)兒在生后最初有體重下降，然后進(jìn)入緩慢增長(zhǎng)的階段，恢復(fù)至出生體重大約需要

8、2.5周，胎齡大者相對(duì)快些。 到胎齡32周時(shí)，所有三組的體重均降至第10百分位以下,美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)育研究所1600例出生體重5001500克的早產(chǎn)兒,北京協(xié)和醫(yī)院：極低出生體重兒生長(zhǎng)遲緩的百分比,由于許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)備是在胎兒期最后3個(gè)月完成的，而早產(chǎn)兒在宮內(nèi)儲(chǔ)備低，又受生后早期各種因素的影響，在出院時(shí)會(huì)有相當(dāng)一部分存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 為了糾正這種營(yíng)養(yǎng)欠缺的狀態(tài)，就需要在出院后繼續(xù)給予強(qiáng)化的營(yíng)養(yǎng)支持，以幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，回到既定的生長(zhǎng)軌道上來，這對(duì)于他們的一生來說都是很重要的,早期營(yíng)養(yǎng)與某些疾病的關(guān)系,營(yíng)養(yǎng)程序化不僅表現(xiàn)在早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的影響，而且與成年后的許多疾病相

9、關(guān)。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，新生期的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響到以后的骨代謝、血壓、血脂、胰島素抵抗、神經(jīng)行為、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力與壽命。 許多臨床研究證實(shí)胎兒、新生兒和嬰兒期營(yíng)養(yǎng)對(duì)成年后肥胖、糖尿病和心血管病的程序化影響,肥胖,早期的營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不良都會(huì)增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。 嬰兒期人工喂養(yǎng)者較母乳喂養(yǎng)者增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。 母乳喂養(yǎng)的時(shí)間與肥胖的 發(fā)生率呈反比,297位平均年齡64歲英國(guó)婦女的調(diào)查,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)1500名兒童進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，到青春期時(shí)，那些生后用配方奶喂養(yǎng)者比用母乳喂養(yǎng)半年以上者體重過胖的高出20%。 加拿大對(duì)1172名青少年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期人工喂養(yǎng)者較母乳喂養(yǎng)者肥胖增加4倍,德國(guó)調(diào)查了93

10、57位56歲即將入學(xué)的兒童，由家長(zhǎng)提供純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間，分為四組,糖尿病,生命早期對(duì)不良營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的適應(yīng)導(dǎo)致胰島內(nèi)分泌功能和結(jié)構(gòu)改變及靶器官敏感性下降，并持續(xù)至成年，使型糖尿病易患性增加,出生體重12kg的男嬰比較，前者發(fā)生糖耐量異常和胰島素抵抗綜合癥的可能性是后者的2倍,北京：19481954年出生的628人 型糖尿病和糖耐量減低患病率隨出生體重、出生體重指數(shù)（ponderal index，PI）和頭圍測(cè)量值的上升而下降 出生消瘦伴成年肥胖組患病率最高 出生時(shí)脂肪較多且成年消瘦組患病率最低,母親孕早、晚期BMI與子女成年期餐后2小時(shí)血糖濃度呈負(fù)相關(guān) 出生體重、PI和頭圍還與空腹和餐后2小時(shí)

11、血漿胰島素水平呈負(fù)相關(guān) 結(jié)論：中國(guó)人群中存在低出生指標(biāo)與成年期型糖尿病和糖耐量減低的聯(lián)系,IUGR的胎兒為適應(yīng)宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的環(huán)境和最優(yōu)化地利用有限的營(yíng)養(yǎng)來保證生存，導(dǎo)致外周組織胰島素抵抗（胰島素的作用之一是使能量以最經(jīng)濟(jì)的脂肪形式儲(chǔ)存起來），使?fàn)I養(yǎng)重新分配，滿足重要生命器官的需求,胰腺的發(fā)育是從胎兒期持續(xù)到嬰兒期，斷乳后停止。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良可使胰島細(xì)胞數(shù)目減少、功能受損。如出生后營(yíng)養(yǎng)供給正常，斷乳時(shí)細(xì)胞數(shù)目可恢復(fù)正常；如生后持續(xù)營(yíng)養(yǎng)不良至斷乳期，則會(huì)產(chǎn)生不可逆的細(xì)胞損傷，成年后糖耐量異常的易感性增高。 說明不但宮內(nèi)環(huán)境對(duì)胎兒胰島發(fā)育有重要作用，新生兒和嬰兒期更是胰島塑性的關(guān)鍵期，對(duì)維持血糖的自穩(wěn)

12、態(tài)將產(chǎn)生終身影響,心血管病,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明了母親孕期營(yíng)養(yǎng)對(duì)子代血壓的影響。將妊娠期母鼠分為低蛋白飲食組和正常飲食組，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 低蛋白組子代的出生體重低， 收縮壓明顯高于對(duì)照組,上海對(duì)13467位婦女的調(diào)查顯示，低出生體重，尤其在青春期體重增加較快者比正常出生體重者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高4倍,Barker教授:調(diào)查50歲以上、有出生記錄和1歲時(shí)體重記錄的10636名中老年人,發(fā)現(xiàn)隨著出生體重的增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降低，且這種風(fēng)險(xiǎn)與1歲時(shí)的體重關(guān)系最明顯,印度：19341954年出生517人，冠心病發(fā)病率與出生體重顯著相關(guān)： 出生體重 3.1kg者發(fā)病率僅2% 出生體重 2.5kg + 母親孕期體重45

13、kg的人群中，冠心病發(fā)病率達(dá)20,瑞典:19151929年出生14611人 出生體重與心血管疾病死亡率成反比 心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)與出生體重而不是與胎齡有關(guān),成年后許多疾病的易患傾向是基因、宮內(nèi)環(huán)境和出生后生活方式等相互作用的結(jié)果。 我們的任務(wù)是營(yíng)造良好的宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境，注重生后早期的營(yíng)養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，改變不良生活方式來減少各種高危因素，從而降低相關(guān)疾病的發(fā)生,休 息,維生素D缺乏癥,維生素D缺乏癥是嬰幼兒較常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨骼鈣化不良為特征。 維生素D缺乏性佝僂病 骨骼畸形 維生素D缺乏性手足搐搦癥 甲狀旁腺,維生素D的來源及代謝 紫外線 內(nèi)源性 7-脫氫膽固醇 膽骨化醇

14、（皮膚） （維生素D3） 外源性 肝、蛋、乳類維生素D3 植物油、蘑菇等麥角固醇 麥角骨化醇 （維生素D2,Formation of active vitamin D3,SKIN,7-Dehydro- cholesterol,Vitamin D3 (cholecalciferol,Diet,Sunlight,25-Hydroxy- cholecalciferol,25 hydroxylase,LIVER,KIDNEY,1-hydroxylase,24-hydroxylase,24,25-Dihydroxy- cholecalciferol,1,25-Dihydroxy- cholecalcif

15、erol,Regulation of 1,25-(OH)2-D3,鈣磷代謝的調(diào)節(jié) 1,25-(OH )2D3 1、促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收 2、促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收 3、促進(jìn)舊骨溶解，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，利于骨鹽沉積,甲狀旁腺素（PTH） 1、促進(jìn)小腸吸收鈣、磷；促進(jìn)腎 1- 羥化酶的作用，使1 ,25-(OH)2D3合成增加 2、抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，促進(jìn)對(duì)鈣的重吸收，使血鈣上升 3、促進(jìn)破骨細(xì)胞形成、舊骨溶解，血鈣磷升高; 抑制成骨細(xì)胞作用，不能使新骨鈣化,降鈣素（CT） 1、抑制小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收 2、抑制腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸收 3、抑制破骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)成骨細(xì)

16、胞的作用,三種激素對(duì)鈣磷代謝的影響,激素 腸道吸收 溶骨 成骨 血清鈣 血清磷 VitD3 PTH CT,維生素D缺乏性佝僂病,病因,1、日光照射不足 2、維生素D攝入不足 3、生長(zhǎng)發(fā)育速度快 4、疾病或其他因素影響,季節(jié)差異： 出生 夏季40ng/ml冬季20ng/ml 出生 冬季15ng/ml夏季45ng/ml 地區(qū)差異： 我國(guó)的南北方、中東 人種差異： 在美國(guó)，黑人低于白種人,維生素D的血濃度,發(fā)病機(jī)理 維生素D 缺乏 骨樣組織 腸鈣磷吸收減少 鈣化障礙 血鈣 甲狀旁腺機(jī)能 尿磷 增強(qiáng) 不足 舊骨脫鈣 骨鈣不能游離 血磷 血鈣正常 血鈣 或稍低 骨樣組織 鈣磷乘積 手足搐搦 堆積 佝僂病

17、,臨床表現(xiàn) 初 期 臨床表現(xiàn) 易激惹，夜驚，多汗，枕禿 X 線改變 不明顯 血 鈣 正常 血 磷 稍低 鈣磷乘積 3040 ALP 升高,活動(dòng)期,臨床表現(xiàn) 骨骼改變：顱骨軟化，方顱，前囟遲閉，出牙晚；肋串珠，肋緣外翻，雞胸，漏斗胸；手鐲，腳鐲，“O”或“X”形腿；脊柱后凸、側(cè)彎。肌肉關(guān)節(jié)松弛，生長(zhǎng)發(fā)育弛緩,活動(dòng)期,X 線改變 長(zhǎng)骨骨骺軟骨帶明顯增 寬，毛刷狀、杯口狀改變，骨質(zhì)疏松。 血 鈣 稍低 血 磷 鈣磷乘積 30 ALP,恢復(fù)期 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)精神癥狀消失，肌張力 正常 X 線改變 重新出現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶，骨質(zhì) 密度增加 血 鈣 正常 血 磷 正常 鈣磷乘積 40 ALP 開始下降,后遺癥期

18、,臨床表現(xiàn) 程度不同的骨骼畸形 X 線改變 正常 血 鈣 正常 血 磷 正常 鈣磷乘積 40 ALP 正常,診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血生化結(jié)果 X 線特征 25-（OH）D3 8ug/ml 骨密度檢查,鑒別診斷 VD依賴性佝僂病 型 型 低磷抗D佝僂病 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 腎性佝僂病,預(yù)防,1、母親在孕晚期注意補(bǔ)充維生素D和鈣劑。 2、鼓勵(lì)戶外活動(dòng)，及時(shí)添加輔食。 3、維生素D：生后2周開始，足月兒400IU /日；早產(chǎn)兒生后頭三個(gè)月800IU/日，以后400IU/日，直至2歲。 4、鈣劑,中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每日鈣需求量,每日鈣需求量（mg） 1200 1000 800 600 400 200 0 6m 712m 12y 34y 59y 1012y 1316y 年齡,含鈣豐富的食物有乳類和乳制品、豆類、海產(chǎn)品、菌藻類、蔬菜等,不同鈣鹽的鈣含量百分比,鈣含量（%） 40 30 20 10 0 葡萄糖酸鈣 乳酸鈣 枸櫞酸鈣 磷酸氫鈣 碳酸鈣,治療,一般治療：供給充足營(yíng)養(yǎng)，多在戶外活動(dòng)，活動(dòng)期勿久坐、久立。 維生素D： 1、口服法： 初期和活動(dòng) 2000 4000IU/日，24周后改服預(yù)防量； 恢復(fù)期預(yù)防量維持,2、突擊法：重癥或口服有困難者 初期 30萬(wàn)IU/次，肌注或口服， 一月后改