中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ppt課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infections of the Central Nervous System)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,問題一：是不是感染性疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征： 發(fā)熱 意識障礙 抽搐 腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征,問題二：什么部位的感染,腦膜炎 腦炎 腦膜腦炎 脊髓炎 腦脊髓膜炎 腦膿腫 硬膜下膿腫 硬膜外膿腫 顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎,抗生素透入血腦屏障的情況,問題三：病原體是什么,細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 其它,概述,一、概念 :中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性

2、或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病,二、分類,一）根據(jù)受累的部位分為三類： 1. 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質(zhì)。 2. 腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。 3. 腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累,二）根據(jù)病原體分： 病毒性、 細(xì)菌性、 真菌性、 寄生蟲性等。 （三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分： 急性、亞急性、慢性,四）根據(jù)病理特點分： 包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。 （五）按病變位置分： 大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。 （六）根據(jù)流行情況分： 流行性、散發(fā)性等,三、病原體感染途徑,血行感染 直接感染 神經(jīng)干逆行感染,病毒性腦炎臨床指南,Viral enceph

3、alitis: a clinicians guide,Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology,病原學(xué),病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類 ） 皰疹病毒 單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨細(xì)胞病毒, 人類皰疹病毒 types 6 & 7 腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71,

4、脊髓灰質(zhì)炎病毒 副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒, 其它(rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒, 風(fēng)疹病毒,按地緣分類,美洲 西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎, 東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病 歐洲/中東 蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病 非洲 西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病 亞洲 日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病 大洋洲 澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎,區(qū)分兩個名詞： 腦炎 腦病 引發(fā)腦病的常見病因： 代謝性疾病 藥物過量和酒精中毒 鑒別點： 一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無

5、相關(guān)改變,診斷金標(biāo)準(zhǔn): 腦組織活檢或尸體解剖 典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱 劇烈頭痛 意識水平下降 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變,發(fā)病機理,病毒對細(xì)胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng) 腦實質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累 部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎 感染后脫髓鞘也參與損傷機制,HSV-1 感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1 沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染 大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體， 這說明病毒的再度活化在發(fā)病機制中發(fā)揮很大作用。 問題： 究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實質(zhì)內(nèi)存在病毒感染,病理,HSV-1感

6、染后顳葉斑點狀出血,因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本 A圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞,病理,流行病學(xué),年發(fā)病率：510 per 100 000 低齡和高齡人群發(fā)病率高 節(jié)肢動物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高 HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見， 年發(fā)病率為1 in 250 000 to 500 000 90%為HSV-1病毒感染 10%為HSV-2病毒感染,診斷思路 何時開始考慮腦炎診斷,經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征 進展癥狀：高熱 頭痛 惡心 嘔吐 意識狀態(tài)改變 伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一項基于

7、93例單皰腦炎患者的研究表明： 91%的患者入院時發(fā)熱； 76%的患者出現(xiàn)定向力障礙； 59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙； 41%的患者出現(xiàn)行為改變； 33%的患者出現(xiàn)癲癇,出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。 提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能,腦炎漏診的原因,錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染； 僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??； 缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒； 對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱

8、和癲癇發(fā)作； 對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查,亞急性和慢性病毒性腦炎的病因,存在免疫缺陷的患者： （HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療） 麻疹病毒（包涵體腦炎） 水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。?巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 人類皰疹病毒-8 腸道病毒 乳頭多瘤空泡病毒（進行性多灶性白質(zhì)腦病,亞急性和慢性病毒性腦炎的病因,免疫功能正常的患者： JC/BK病毒(乳頭多瘤空泡病毒多瘤) : 進行性多灶性白質(zhì)腦病 麻疹病毒: 亞急性硬化性全腦炎，發(fā)生于首次感染多年以后 風(fēng)疹病毒: 進行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見,診斷思路 重要的病史特征,對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價值的線索，即使對

9、于意識障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助。 詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。 對于意識清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累,異地旅行史： 亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱； 非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。 動物接觸史： 在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的,診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn),檢查氣道是否通暢 評價并記錄患者意識水平 迅速處理感染并發(fā)癥 對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為 通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患

10、者昏迷的其他原因,皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查； 注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥； 皮膚Kaposis肉瘤 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染 生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù),檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作 檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征 遲緩性麻痹 震顫 耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染 伴隨神經(jīng)根炎 - 巨細(xì)胞病毒 EB病毒感染,腦干腦炎診斷線索,后組顱神經(jīng)受累 肌陣攣 交感神經(jīng)癥狀 閉鎖綜合征 腦干MRI改變，伴基底部腦膜強化,診斷思路 初期檢查,外周血細(xì)胞計

11、數(shù) 白細(xì)胞增多或減少， EB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞， 低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征 血清淀粉酶增高 見于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗體檢查 尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者,診斷思路 腰穿及腦脊液檢查,腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向 注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進行CT檢查,CT scan with contrast of a middle-a

12、ged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes

13、,如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個小時之內(nèi)完成。 如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CT檢查 如果CT檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。 對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預(yù)后,對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進一步處置。 如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。 對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰

14、疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果,診斷思路 病毒學(xué)檢查,病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的 病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、 PCR (聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) Polymerase Chain Reaction) 、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答,腦脊液PCR 所有患者： 單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒 EV病毒 依據(jù)已有證據(jù)選擇： e-b病毒/巨細(xì)胞病毒（特別對于免疫缺陷換則） 腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童） 麻疹 特殊環(huán)境 狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒 抗體試驗,病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑,診斷思路 影像學(xué)檢查,MR

15、I比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變,T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis,核磁增強,診斷思路 電生理檢查,腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。 過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染,治療,三原則： 是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情 控制早期并發(fā)癥 預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥,腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護措施包括： 面罩吸氧 靜脈補液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡

16、 鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持 并發(fā)癥處理 意識障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進行評價并盡快轉(zhuǎn)運至ICU病房,問題一：何時開始阿昔洛韋治療,在發(fā)達國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時，要立即開始治療。 但在發(fā)展中國家，治療所需的費用是個重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起,阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。 劑量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性風(fēng)險從70%降至20%以下。 由于存在腎功能損害的風(fēng)險，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測腎功能。個別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷,問題二：何

17、時停止阿昔洛韋治療,常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)； 有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療； 如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天,輔助治療,腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。 近期研究證實，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益,其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療,急性病毒性腦炎,亞急性/慢性腦炎,癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療,未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動增加、

18、酸中毒和血管舒張，進而進一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。 如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療,標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括： 患者頭部高于足部30； 保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻； 保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平； 滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓,降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險 運動受限的患者應(yīng)給與彈力襪； 對于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。 褥瘡預(yù)防措施： 給與患者合適的床墊 規(guī)律的翻身,預(yù)后,預(yù)后不佳的危險因素： 年齡大于60歲的患者 入

19、院時昏迷，特別是評分小于6分的患 者 就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過 長，特別是超過2天的患者,三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括： 記憶力缺陷（69%）； 性格或行為改變（45%）； 言語障礙（41%）； 癲癇（25,懷疑腦炎 急性發(fā)熱伴有： 行為異常或意識水平下降 新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)體征 伴/不伴腦膜炎,腰穿前是否需要CT檢查？ Glasgow12或意識水平進行性下降 或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征， 或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制,CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷,開始試驗性治療： 抗病毒+抗細(xì)菌 適時復(fù)查CT及腰穿,行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原

20、學(xué)檢查,Yes,No,No,Yes,如果患者意識清楚 伴有腦膜刺激征或紫癜、休克 考慮腦膜炎 并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進行下一步處置,細(xì)菌性腦膜炎治療指南 美國感染性疾病協(xié)會 （IDSA)制定 2004年,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況,血培養(yǎng)和腰穿STAT,血培養(yǎng)STAT,地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療,地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療,頭部CT檢查結(jié)果陰性,CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎,腰穿,CSF革蘭染色陽性,地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療,地塞米松+針對性抗菌治療,否,是,是,是,否,一旦懷疑是急性細(xì)菌性

21、腦膜炎，必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。 部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療,經(jīng)驗抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù),懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做

22、腰穿,哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌,開放的顱內(nèi)壓一般在200500mm水柱之間 未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者，WBC計數(shù)升高，一般在10005000 個/mm3范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于10000個 /mm3） 細(xì)菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主，占 80%95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF 中淋巴細(xì)胞為主 大約50%60%的病人CSF中糖濃度40mg/dl 幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的 未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%85,革蘭氏染色,社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率

23、為60%90% 通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。 革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān) 對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。 推薦： 懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色,對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療,研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前CSF中存在大 量抗原或大量微生物有關(guān) 給予抗菌治療24小時后CSF中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系 統(tǒng)后遺癥的一個高危因素 一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌 治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時，應(yīng)在入院前就給予抗 菌藥物治療 另一項顯示當(dāng)患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分10

24、 級以下而及時得到抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活 方面都有受益,成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法,三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟,不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療,細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義,當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或CSF的細(xì) 菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。 已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此 時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。 其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分 有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松， 原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定,細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)

25、選用哪些針對性抗菌藥,針對性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時進入CSF的量（不論是動物實驗?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定,頭孢菌素類,三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜炎 B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和 對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結(jié)果時，推薦使用 三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗治療藥物 對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感 的菌株（MIC0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療 三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克 雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效 四代頭孢菌素對于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌，頭孢

26、吡 肟比三代頭孢體外活性更強，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦 膜炎已取得成功，是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物,萬古霉素,如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等）， 則不推薦應(yīng)用萬古霉素。 即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng)用萬古霉 素時要聯(lián)合一個三代頭孢，不能單獨應(yīng)用萬古霉素。 用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時，血漿谷濃度應(yīng)維持在 1520ng/ml。 如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射,利福平,利福平有很好的CSF穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有 活性，使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個重要選擇。 利福平單獨應(yīng)用時會很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其它抗菌 藥聯(lián)合應(yīng)用。 只有當(dāng)應(yīng)用

27、其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致 病菌對利福平敏感時，才聯(lián)合利福平。 CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平， 尤其是不能拔管的患者,碳青霉烯類,與亞胺培南相比，美洛培南體外抗菌譜廣，并且較少引 起癲癇，在小兒和成年細(xì)菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用已進 行了研究。在這些研究中，美洛培南的臨床效果和預(yù)后 顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似，推薦可作為后者的替 代藥物治療細(xì)菌性腦膜炎。 美洛培南可用于治療對標(biāo)準(zhǔn)治療藥物耐藥的革蘭陰性桿 菌腦膜炎，對于產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌和 高產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌（如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬或 沙雷菌屬）引起的腦膜炎，最好使用包括美洛培南的聯(lián) 合方案

28、,腦室內(nèi)注射給藥推薦用量,CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥,對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必 要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。 劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF濃度調(diào)整 為保障細(xì)菌清除，抑菌系數(shù)應(yīng)超過1020,如果患者分流術(shù)后的感染來自分流器（而非細(xì)菌的血性傳播），拔管是否是最佳治療方法？ 何時重新植管,CSF分流術(shù)后感染的最佳治療方法應(yīng)是拔管（包括顱內(nèi)和部 分皮下引流管），同時給予適當(dāng)?shù)目咕委?分流術(shù)后感染引起的腦室炎在置外引流管后好轉(zhuǎn)得更快些， 并且引流管的存在可繼續(xù)治療腦積水，直至清除感染。 如果體內(nèi)引流管不拔除則治愈率很低，因為許多

29、致病菌都可 以粘附在這些假體上，從而在抗菌治療中存活下來。 分流管再植入的時間取決于致病菌的種類、置外引流管后 CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定的感染嚴(yán)重程度，有時也取決 于CSF生化結(jié)果,細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時，再次的CSF 分析以便證實細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不 是常規(guī)需要的。 當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8小時后未見明顯臨床療效時， 應(yīng)再次進行CSF分析。 新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎，必須重復(fù)腰穿以證實CSF中 細(xì)菌清除效果，因為抗菌療程部分地由檢查結(jié)果來決定。 CSF分流術(shù)后感染患者，拔除體內(nèi)分流裝置后，可通過外 引流管取得CSF進行分析，以確定抗菌治療和引流的效果,細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程,化膿性腦膜炎MRI,a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號普遍增厚； b、與a同一層面的增強掃描T1像顯示腦膜明顯強化； c、冠狀T1像增強掃描，顯示增厚的腦膜呈均勻一致強化,化膿性腦膜炎MRI,硬腦膜廣泛增厚并強化,結(jié)核性腦膜炎,發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸強直等； 起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現(xiàn)在1周以后； 腦膜刺激征明顯，頸可強直到無彎曲度的程度； 外周血白細(xì)胞多正常； 腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往3