臨床婦科病理聯(lián)系ppt課件

1、婦科病理細(xì)胞學(xué),陰道解剖學(xué)：陰道是管狀結(jié)構(gòu)，在正常婦女長(zhǎng)約8-10cm。陰道上方是宮頸，前面是膀胱和尿道，后面是直腸。 陰道是兩重來(lái)源，來(lái)自中胚層的苗勒管和內(nèi)胚層的泌尿生殖竇。 陰道粘膜是非角化、復(fù)層鱗狀上皮。處在不同激素環(huán)境下的正常組織學(xué)結(jié)構(gòu)略有差異,一、萎縮性陰道炎： 萎縮性陰道炎繼發(fā)于血內(nèi)低水平雌激素引起陰道鱗狀細(xì)胞增生和成熟減少的時(shí)候。 臨床表現(xiàn)：陰道粘膜呈蒼白、變薄和脆。這種病人巴氏涂片顯示大量基底細(xì)胞，可見(jiàn)核縮，核碎，核腫脹的情況，在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下口服或外用雌激素可以緩解癥狀,二、寄生蟲(chóng)感染： 陰道最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染為陰道滴蟲(chóng)。它通常是引起不正常陰道分泌物，外陰癢及大量、刺激性惡

2、臭的泡沫狀陰道排泄物。涂片巴氏染色可觀察到滴蟲(chóng)。整個(gè)涂片背景很臟，細(xì)胞邊緣模糊，同時(shí)還有其他雜菌生長(zhǎng)，如帶有纖毛的微生物-纖毛菌屬。滴蟲(chóng)形態(tài)：圓形或梨形，帶有鞭毛，核不清楚,三、病毒性感染： 感染陰道最常見(jiàn)的病毒是人乳頭瘤病毒，它是尖銳濕疣或生殖器疣的致病原。陰道尖銳濕疣通常表現(xiàn)，從陰道入口和陰道壁向外突出、大小不一的菜花樣病變，多發(fā)性呈簇狀生長(zhǎng)。在上皮的中間和淺表層內(nèi)見(jiàn)到多個(gè)挖空細(xì)胞，這代表HPV的診斷性細(xì)胞，挖空細(xì)胞核增大、變皺、染色深，核周有清楚的空暈，經(jīng)常伴有非典型增生,子宮頸 解剖學(xué)：子宮頸圓筒形結(jié)構(gòu)，直徑2.5-3cm，長(zhǎng)度3.0-5.0cm，與子宮體部相連，組成子宮長(zhǎng)度的1/3。

3、 外宮頸突入陰道上部，被覆非角化領(lǐng)裝上皮，與陰道上皮相連。宮頸管口到子宮內(nèi)膜下段，內(nèi)襯單層柱狀上皮含粘液細(xì)胞，粘膜下為宮頸內(nèi)腺體。柱狀上皮和鱗狀上皮交接處就是鱗柱交界，也是疾病好發(fā)部位,宮頸上皮對(duì)周期性卵巢激素水平產(chǎn)生應(yīng)答。在雌激素的影響下，鱗狀細(xì)胞的層次增加，粘液分泌增加,一、宮頸的上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia)與宮頸癌 宮頸上皮從正常狀態(tài)，經(jīng)由一個(gè)連續(xù)過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，期間發(fā)生了很多病理事件，有關(guān)這些時(shí)間的知識(shí)迅速積累，似的用來(lái)描述浸潤(rùn)性鱗癌前病變的術(shù)語(yǔ)問(wèn)題就成了一個(gè)爭(zhēng)議的話題。 20世紀(jì)60年代早期，國(guó)際組織術(shù)語(yǔ)委員會(huì)將dysplaia定義

4、為：所有比原位癌低的鱗狀上皮的分化型改變，這個(gè)定義過(guò)于寬泛,1975年，WHO提出了一個(gè)更為明確的定義：dysplasia通常被分為3級(jí)，輕度、中度和重度，這個(gè)體系我們使用多年。 近20多年來(lái)，從光鏡、電鏡、圖像分析、放射自顯影、顯微分光光度計(jì)和分子生物學(xué)等技術(shù)渠道匯集到的信息表明，非典型增生和原位癌細(xì)胞實(shí)際上是一樣的，沒(méi)有理由再繼續(xù)保留兩個(gè)診斷概念,20世紀(jì)70-80年代，關(guān)于如何描述這個(gè)非典型增生的病變譜系，人們?cè)岢龊芏嗫赡艿倪x擇。最北普遍接受的術(shù)語(yǔ)是宮頸上皮內(nèi)瘤形成（CIN）。 CIN相當(dāng)于輕度非典型增生； CIN相當(dāng)于中度非典型增生； CIN相當(dāng)于重度非典型增生和原位癌； CIN命名

5、的優(yōu)勢(shì)在于： 把非典型增生是為一個(gè)腫瘤性病變過(guò)程； 接受非典型增生和原位癌為統(tǒng)一病變過(guò)程的概念,CIN的組織學(xué)表現(xiàn)： 診斷性的特征主要集中在上皮的下部層面，細(xì)胞核異形常在上皮的下1/3明顯,隨著科技發(fā)展，對(duì)宮頸癌認(rèn)知水平提高和檢查儀器進(jìn)步，病理和臨床聯(lián)系更為緊密，病理診斷明確成為婦科醫(yī)生對(duì)病變的處理主要依據(jù)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)病理診斷的臨床意義。 對(duì)于HC2(-)、細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)CIN的患者趨向觀察保守治療,CIN的組織學(xué)表現(xiàn)： 鱗狀上皮的具有更高度異常形態(tài)的細(xì)胞核會(huì)更多見(jiàn)于上皮的上部層面，核分裂像，包括異常核分裂象，存在于上皮的下2/3層面,CIN的組織學(xué)表現(xiàn)： CIN如有各種成熟現(xiàn)象，僅局限于鱗狀

6、上皮的表面，一般情況下很少，甚至完全沒(méi)有。細(xì)胞核的異常形態(tài)明顯，并可見(jiàn)于上皮的所有層面。同樣，核分裂像也可見(jiàn)于上皮的所有層面，總的看來(lái)，在上皮的上部1/2層面，細(xì)胞核面積之和在細(xì)胞總面積中大于80%。在細(xì)胞學(xué)涂片上，細(xì)胞核幾乎占據(jù)了整個(gè)細(xì)胞,對(duì)于CIN、CIN的病理診斷結(jié)果，無(wú)疑臨床應(yīng)該治療，因?yàn)檫@些病變易發(fā)生浸潤(rùn)癌。從我們的實(shí)際工作中，發(fā)生以上病變的95%以上HC2（+）。 臨床處理從80年代后期以來(lái)，電圈切除術(shù)（LEEP），因其方法快捷、簡(jiǎn)單、安全，又能將標(biāo)本做病理，得到有效評(píng)估，因此作為一種治療CIN 的方法被廣泛采用,中國(guó)癌癥基金會(huì)推薦的聯(lián)合篩查方案（1,高危HPV檢測(cè) + 液基細(xì)胞學(xué)

7、檢查,HPV陰性 CytoASC-US,HPV陽(yáng)性 CytoASC-US,HPV陰性 CytoASC-H,HPV陽(yáng)性 CytoASC-H,陰道鏡檢查/ 多點(diǎn)活檢+ECC,相應(yīng)治療,隨訪 （次/年,隨訪 （次/3年,病理診斷困難包括幾個(gè)因素： 基底細(xì)胞增生，基底細(xì)胞有規(guī)律的復(fù)制； 鱗狀細(xì)胞化生，儲(chǔ)備細(xì)胞增生過(guò)程中取代 柱狀上皮細(xì)胞； 修復(fù)（反應(yīng)性上皮改變），修復(fù)性改變的間質(zhì)中級(jí)會(huì)員都伴有慢性炎癥病變； 雌激素低水平和萎縮，用藥或絕經(jīng)后； 浸潤(rùn)性鱗癌，常見(jiàn)活檢取材太表淺，沒(méi)有取到足夠的粘膜下間質(zhì)。 人工假象，在手術(shù)中給標(biāo)本造成的機(jī)械性和電熱人工假象影響診斷結(jié)果,子宮正常解剖與組織學(xué)： 育齡婦女的子

8、宮呈梨形，分為宮頸及宮體。它是盆腔器官，位于膀胱背部。來(lái)源于中胚層，它是苗勒系統(tǒng)的一部分,子宮漿膜面是一層扁平的間皮細(xì)胞，肌層由相互交錯(cuò)的平滑肌束，內(nèi)膜含有腺體和間質(zhì)。內(nèi)膜有兩個(gè)功能分層即功能層、基底層，功能層對(duì)雌孕激素有反應(yīng)，隨激素環(huán)境而改變。正常周期激素影響內(nèi)膜，將它分為排卵前，為增生或雌激素期，排卵后，為分泌或黃體期，隨黃體期過(guò)去即月經(jīng)期,增生期內(nèi)膜,分泌期內(nèi)膜,月經(jīng)期內(nèi)膜,妊娠期內(nèi)膜,絕經(jīng)后宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜增生性病變： 一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜增生是由雌激素的過(guò)多刺激引起的 。這組疾病范圍廣，增生的特點(diǎn)是腺體組織相對(duì)于間質(zhì)數(shù)量增加，伴有結(jié)構(gòu)以及有時(shí)還伴有細(xì)胞學(xué)改變。只有小部分子宮內(nèi)膜增生的患者

9、進(jìn)展為癌,WHO子宮內(nèi)膜增生分類(lèi) 子宮內(nèi)膜增生 單純性 復(fù)合性（腺瘤性） 非典型性子宮內(nèi)膜增生 單純性 復(fù)合性（腺瘤性,單純性增生： 低倍鏡下，子宮內(nèi)膜腺體的排列比正常雜亂，結(jié)構(gòu)極向紊亂，可見(jiàn)腺體大小和形態(tài)不同，一些腺體小圓形，另外一些輕度扭曲，還有一些腺體較大且有囊性擴(kuò)張,復(fù)合性增生： 單純性增生和復(fù)合性增生之間的區(qū)別或多或少有些人為的，而且取決于腺體密集的程度和結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。復(fù)合性增生最顯著的特點(diǎn)是腺體高度致密，有的可能背靠背的現(xiàn)象，腺體間質(zhì)比率一般超過(guò)3:1。 由于結(jié)構(gòu)的多種復(fù)雜性,非典型性增生： 非典型增生的診斷是根據(jù)細(xì)胞學(xué)和核的特點(diǎn)。單純性非典型增生和復(fù)合性非典型增生的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分別與

10、前面描述單純性增生和復(fù)合性增生相同。多數(shù)非典型增生病例通常具有明顯的復(fù)合性增生的結(jié)構(gòu)改變。單純性增生很少發(fā)現(xiàn)非典型性。 非典型增生細(xì)胞核的改變，有核的多形性，核大小不等、深染、核仁顯著以及核漿比增加,非典型增生與高分化腺癌的鑒別： 鑒別兩者可能會(huì)遇到很大困難。診斷子宮切除標(biāo)本通常沒(méi)有很大難度，因?yàn)榇嬖谧訉m肌層浸潤(rùn)可以排除增生的診斷，注意與子宮肌腺病腺體成分相鑒別；多達(dá)30%的癌可以局限于子宮內(nèi)膜。為了實(shí)用的目的，在子宮切除標(biāo)本鑒別子宮內(nèi)膜內(nèi)癌和非典型性增生是學(xué)術(shù)性的，已經(jīng)采取的治療對(duì)于處理任何這兩種情況都是恰當(dāng)?shù)?對(duì)于那些不能肯定的做出鑒別診斷的病變提倡應(yīng)用“交界性病變”這一術(shù)語(yǔ)，反映了對(duì)于兩

11、種診斷類(lèi)似的觀點(diǎn)。 對(duì)于需要保留生育能力的比較年輕的婦女，應(yīng)努力避免因良性病變而切除子宮，但另方面，對(duì)于可能具有致死性惡性病變的婦女治療不夠顯然也是不合要求的,子宮內(nèi)膜內(nèi)癌 近年來(lái)子宮內(nèi)膜內(nèi)癌發(fā)病呈上升趨勢(shì)，常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，平均年齡55-60歲，40歲以下的較少。 患子宮內(nèi)膜內(nèi)癌的危險(xiǎn)因素 內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：卵巢病變，性索-間質(zhì)腫瘤，多囊卵巢等； 肥胖，高血壓，糖尿病，生育因素，吸煙等,子宮內(nèi)膜內(nèi)癌分類(lèi)： 子宮內(nèi)膜樣腺癌 子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化 絨毛管狀腺癌 分泌性腺癌 纖毛性腺癌 漿液性腺癌 透明細(xì)胞腺癌 粘液細(xì)胞腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌,子宮內(nèi)膜樣腺癌，是以腺管結(jié)構(gòu)為特征的一種子宮內(nèi)膜腺癌。當(dāng)高分化時(shí)細(xì)胞學(xué)改變與增生期子宮內(nèi)膜很相似。 腺體顯示復(fù)雜性及篩狀結(jié)構(gòu)，腺體融合，間質(zhì)少，或有浸潤(rùn)性間質(zhì)呈現(xiàn)顯微組織增生，幾乎總是可以看