超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯ppt課件

1、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 B超基礎(chǔ),喀什市第二人民醫(yī)院 麻醉科：王明亮,傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法,局部解剖的體表標(biāo)志、動脈搏動 針刺感覺異常 神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù),存在的問題,方法的盲目性 嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射) 神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散 個體解剖學(xué)上的變異,教科書往往僅提供 理想化解剖圖像,如何解決這些問題？ 尋找一種全新的神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)技術(shù),超聲波,利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)特性相互作用后產(chǎn)生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)進行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法,超聲檢查,1978年，超聲技術(shù)首

2、次應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉，當(dāng)時利用超聲血流探測技術(shù)定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。 1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957,發(fā)展歷史,超聲設(shè)備,B型超聲（二維） M型超聲 彩色多普勒（D型） 頻譜多普勒 三維成

3、像 經(jīng)食道超聲心動圖（TEE,二維灰階 （B型）超聲,用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。 檢查時，首先將人體界面的反射信號轉(zhuǎn)變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現(xiàn)出來。 這種方法直觀性好，重復(fù)性強，可供前后對比、診斷,多普勒效應(yīng),由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。 兩者作相向運動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。 兩者運動方向相反時，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率,超聲多普勒技術(shù)用于檢測心血管內(nèi)的血流方向、流速等,彩色多普勒血流成像 color Doppler flow imaging CDFI,是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作

4、自相關(guān)處理，并用彩色編碼。 常規(guī)把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。 血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深,Doppler頻譜曲線可檢測有關(guān)血流動力學(xué) 參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注,超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識,兩個重要的概念 穿透性 與波長相關(guān) 分辨力 與頻率相關(guān) 分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低,醫(yī)學(xué)診斷超聲常用頻率,不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波,710 MHz 用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及四肢血管，穿透 48 cm,2.55 MHz 用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度 1520 c

5、m,為什么淺表器官檢查 要用高頻超聲,頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部,聲速 頻率 波長 人體組織內(nèi)聲速基本確定 1500 米/秒,頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官,頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高,臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz 高頻超聲（8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 斜角肌間隙臂叢神經(jīng) 鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng) 腋窩臂叢神經(jīng) 肋間神經(jīng) 股神經(jīng),610MHz的低頻超聲穿透性更好 適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 鎖骨下 喙突區(qū)神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 腰叢神經(jīng) 超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對于局部解剖

6、的觀察,人體組織超聲回聲強度分級，分為以下五個等級： 強回聲 強回聲后方常伴聲影，見于結(jié)石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼 表面等； 高回聲 高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等； 等回聲 中等水平回聲見于肝、脾實質(zhì)等； 低回聲 典型的低回聲見于皮下脂肪組織； 無回聲 典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質(zhì),神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn),一、平面內(nèi)技術(shù) 二、平面外技術(shù),超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù),平面內(nèi)技術(shù) (in-plane,平面外技術(shù) (out-of-plane,理想的穿刺針為： 很好的可視性，尤其是其針尖； 在多種角度下均具有很好的可視性； 適合于不同組織； 不產(chǎn)

7、生偽影； 與周圍組織可以很好鑒別,穿刺針的選擇,由于超聲技術(shù)的應(yīng)用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴(yán)格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同,進針位置 的選擇,阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導(dǎo)針頭的移動。 進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。 進針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。 注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，故要多點注射,引導(dǎo)穿刺的操作要點,適當(dāng)?shù)陌猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)的成像和探測 熟練的實時示蹤穿刺針前進 判斷局麻藥在靶神經(jīng)周圍擴散,安全有效的超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯,三要素,臂叢相關(guān)解剖基礎(chǔ),由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前 支

8、大部分構(gòu)成，經(jīng)椎動脈后方、斜 角肌間隙向外側(cè)穿出，組成三條干： C5、C6前支組成上干 C7前支單獨成為中干 C8前支和T1前支大部分合成下干 在鎖骨后第1肋骨中外緣分為前后兩股 腋窩水平分成三束： 上干和中干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng) 下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng) 三條干的后股組成后束-橈神經(jīng),肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,串珠狀,C5 C6 C7 VA,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,掃描點 仰臥位，頭偏向健側(cè)，鎖骨中點上1.5cm 超聲頻率 1014MHz,超聲圖像,鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經(jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動脈（圓形，搏

9、動），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色,在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀,超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,穿刺過程 監(jiān)視下，在探頭的外方進針， 于淺表神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開 繼續(xù)進針并注射藥液，最后進針至鎖骨下動脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間注入局麻藥,超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開,超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開,稍傾斜穿刺針，即可進針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥58ml，使臂叢神經(jīng)被局麻藥完全浸潤,神經(jīng)束被藥液浸潤,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點,超聲掃描可精確定位神經(jīng) 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量 操作時病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖變異帶來的穿刺困難 適用于小兒，意識不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少 目前無嚴(yán)重并發(fā)癥報道 可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 注意操作時可