下尿路癥狀ppt課件

1、下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms ，LUTS）在男性常見，并且其發(fā)病率及嚴(yán)重程度隨著年齡增加而增加。年齡大于 50 歲男性中，1/3 人群有下尿路癥狀。通過保守的生活方式措施或者內(nèi)科治療，大多數(shù)男性下尿路癥狀可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效治療,LUTS 如何分類？ 前列腺病態(tài)，前列腺增生癥狀、臨床前列腺增生等一些醫(yī)學(xué)術(shù)語都被用來描述 LUTS。但這些描述并不準(zhǔn)確，并且暗示男性所有的 LUTS 都是由于前列腺病變；然而，實(shí)際上這種癥狀可以是由很多其他病因引起的（表 -1）。因此該文認(rèn)為，基于癥狀的分類方法是有價(jià)值的（表 -2,表 -1LUTS病因,表 -2 LUT

2、S分類,在 LUTS 患者中，排尿期癥狀最為常見，但沒有儲(chǔ)尿期癥狀那么困擾患者，后者是患者就診的典型原因。排尿期癥狀提示膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但也可能是由于尿道狹窄、尿道口狹窄或者是包莖。另外，逼尿肌收縮功能障礙也可能導(dǎo)致排尿期癥狀；如果患者對(duì)初始治療無反應(yīng)或者患者有已知或是可疑的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)當(dāng)考慮逼尿肌收縮功能障礙。 孤立性的儲(chǔ)尿期癥狀更常見于膀胱過度活動(dòng)癥（Overactive bladder，OAB）?？傮w發(fā)病率估計(jì)為 11.8%，女性發(fā)病率稍高于男性。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，特別是大于 60 歲的人群。基本癥狀是尿急，突然強(qiáng)烈的排尿欲望并且難以憋住。通常伴發(fā)急

3、迫性尿失禁，日間和夜間排尿頻率增加。社會(huì)精神心理因素可以加重這種癥狀。 膀胱過度活動(dòng)癥可以分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（病因包括 BPH 導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻、膀胱炎癥和膀胱腫瘤，或者是神經(jīng)系統(tǒng)疾病如 Parkinson 病(震顫性麻痹)、多發(fā)性硬化或者是脊髓損傷）。 混合型癥狀（含儲(chǔ)尿期癥狀和排尿期癥狀）在由于 BPH 所導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻中常見。普遍認(rèn)為，尿路梗阻促使逼尿肌發(fā)生形態(tài)學(xué)和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致繼發(fā)性排尿期癥狀。 排尿后癥狀包括排尿后滴瀝（尿液排除膀胱后殘留于尿道球部造成）、尿不盡感（可能提示一定程度的慢性尿潴留，但是沒有尿不盡感不能排除慢性尿潴留,夜尿作為一個(gè)孤立性尿路癥狀很常

4、見，特別是老年病人，據(jù)估計(jì)有 30%-60% 大于 70 歲患者有夜間排尿 2 次以上。夜尿的可能病因也很多（表 -3）。 夜間多尿癥是指夜尿排尿量占全天排尿量的比例超過正常值（包括早晨第一次尿），年輕男性（60 歲）超過 33% 即可診斷為夜間多尿癥。 表 -3 男性夜尿病因,如何評(píng)估男性 LUTS 癥狀？ 問診時(shí)需重點(diǎn)問診儲(chǔ)尿、排尿和排尿后癥狀，體檢時(shí)需注意是否有可觸及或可叩診出的膀胱，生殖器檢查包括注意是否有尿道口狹窄、包莖或者是尿道下裂，直腸指檢注意評(píng)估前列腺體積和質(zhì)地。根據(jù)臨床表現(xiàn)，還應(yīng)增加一些檢查，例如夜尿患者應(yīng)當(dāng)檢查是否有外周水腫。 應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，看是否有糖尿、血尿，

5、如果尿中出現(xiàn)白細(xì)胞和亞硝酸鹽提示可能有尿路感染。如果懷疑腎功能不全，血肌酐也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行；若患者膀胱可觸及 / 叩及，出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，有腎結(jié)石病史，或者有夜間遺尿，提示可能是溢出性尿失禁。 要求病人完成排尿頻率 - 尿量表（至少 3 天），記錄類型、尿量和攝入液體的時(shí)間。表 -4 可以幫助解釋這些結(jié)果。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）可以評(píng)估這些癥狀的表現(xiàn)和嚴(yán)重性，AUA 和英國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南推薦 IPSS 用于評(píng)估 LUTS 患者,表 -4 頻率 - 尿量表說明,LUTS 患者需要檢查 PSA 嗎？ 在英國(guó)，如果患者的 LUTS 癥狀可能是 BPH 導(dǎo)致的、直腸指檢發(fā)現(xiàn)異?；蚩紤]前列腺癌，NI

6、CE 推薦檢查 PSA。AUA 則認(rèn)為患者至少有 10 年預(yù)期壽命且前列腺癌的診斷能夠改變治療方案，或者 PSA 的結(jié)果足以改變治療排尿癥狀的方案，才推薦檢查 PSA。作為前列腺癌的篩查工具，PSA 仍存在爭(zhēng)議，重要的是充分告知患者相關(guān)事項(xiàng)。 LUTS 有哪些保守治療方法？ 對(duì)一部分患者，簡(jiǎn)單的保守治療足以控制 LUTS。生活方式改變，如改變攝入液體的類型、量和時(shí)間可能對(duì)控制 LUTS 有幫助。例如減少含咖啡因、碳酸和酒精飲料的攝入可以改善儲(chǔ)尿期癥狀；減少晚上攝入液體的量可以改善夜尿癥狀。 對(duì)排尿后滴瀝患者，目前沒有充足證據(jù)證明盆底肌功能鍛煉可以改善癥狀，但是可以教育他們 urethral m

7、ilking technique (尿道擠乳技術(shù)?) 以排空殘留在尿道球部的尿液。對(duì) OAB 患者，應(yīng)當(dāng)教育他們進(jìn)行膀胱鍛煉，增加有排尿感到排尿的間隔（最好有人監(jiān)督）。 另外，由于許多藥物可以導(dǎo)致 LUTS，所以對(duì)于 LUTS 患者，應(yīng)當(dāng)詢問清楚他們是否使用過處方 / 非處方藥,能否識(shí)別 LUTS 進(jìn)展 / 出現(xiàn)合并癥高?；颊?？ 進(jìn)展可以定義為 LUTS 癥狀的加重、發(fā)生急性尿潴留或者需要進(jìn)行 BPH 相關(guān)手術(shù)。一些基線值可以幫助識(shí)別臨床進(jìn)展高危的患者（見表 -5）。 表 -5 LUTS 臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,LUTS 的聯(lián)合治療有什么方案？ 對(duì)于臨床進(jìn)展高?；颊呋蛘邌为?dú)使用- 受體阻滯劑未能控

8、制住癥狀的患者，- 受體阻滯劑和 5-還原酶抑制劑聯(lián)合治療可以作為一種治療選擇。對(duì)于同時(shí)有儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀患者，可以聯(lián)合- 受體阻滯劑和 M 受體阻斷藥。但是也有研究稱這種組合有加速急性尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 OAB 的內(nèi)科治療選擇？ M 受體阻斷藥（如索利那新，托特羅定）是 OAB 的首選藥物。這些藥物作用于逼尿肌 M 受體，減少膀胱過度活動(dòng)，從而改善儲(chǔ)尿期尿急、尿頻和夜尿等癥狀。 如果 M 受體阻斷藥治療失敗或患者不能耐受，新型 3 腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如米拉貝?。┦嵌€藥物。目前指南推薦米拉貝隆僅用于 M 受體阻斷藥禁忌、臨床治療無效、或者副作用不可接受患者的 OAB 癥狀,是否有針對(duì)夜

9、尿的特異性治療？ 所有夜尿患者應(yīng)當(dāng)建議睡覺前排空膀胱，限制晚上液體量的攝入，特別是含酒精和咖啡因的飲料。如果患者有周圍水腫，則應(yīng)建議患者在晚上抬高下肢。 夜間多尿癥患者應(yīng)該注意潛在病因（表 -3）。如果無法確定病因，可用袢利尿劑或去氨加壓素進(jìn)行治療。晚上服用單劑量去氨加壓素類似物可有效控制夜尿，但是有低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年人。所以在首次服藥 3 天后應(yīng)當(dāng)檢查血鈉，如果血鈉低于正常值則應(yīng)停止治療。服用去氨加壓素 1 小時(shí)前和服用后 8 小時(shí)應(yīng)避免攝入液體。 如果夜尿和 BPH 或 OAB 相關(guān)，通常用 受體阻滯劑或 M 受體阻斷藥治療，但效能尚不明確。非甾體類消炎藥（NSAID）和褪黑素也被建議用于夜尿的治療，但是指征證據(jù)有限。 內(nèi)科治療 LUTS 失敗后的治療