妊娠合并急性病毒性肝炎課堂

1、妊娠合并急性病毒性肝炎,XXX,昆明醫(yī)學(xué)院,概述,病毒性肝炎是妊娠婦女,肝病和黃疸,最常見的原因,目前明確的肝炎病毒有,5,種：甲型,HAV,乙型,HBV,丙型,HCV,丁型,HDV,戊型,HEV,其中,HBV,感染最常見,概述,乙型肝炎病毒,hepatitis B virus,HBV,是乙型肝,炎的病原體，屬嗜肝,DNA,病毒科。主要經(jīng)輸血、注,射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉(zhuǎn),為慢性，少數(shù)還可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。全世界感染,者及病毒攜帶者達(dá),3.5,億，其中我國(guó)約有,1.2,億,概述,電子顯微鏡觀察,HBV,有,3,種形態(tài)，即大球形顆粒,小球形顆粒和管形顆粒,Dane,顆粒,概述

2、,1,大球形顆粒是完整的,HBV,亦稱,Dane,顆粒。外層,由脂質(zhì)雙層與蛋白質(zhì)組成。脂質(zhì)雙層內(nèi)含有,HBsAg,PreS1,抗原和,PreS2,抗原。內(nèi)層為核心顆粒，由,HBcAg,組成。用強(qiáng)去垢劑或酶處理則能暴露出,HBeAg,Dane,顆粒中心部含有,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶,概述,2,小球形顆粒,成分主要為,HBsAg,不含,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶，可大量存在血液中,3,管形顆粒,是由小球形顆粒連接而成的,小球形和管形顆粒,均,不是完整的,HBV,顆粒,而是由,HBV,在肝細(xì)胞,內(nèi)增殖合成時(shí)過剩的,病毒衣殼形成的,概述,妊娠期肝臟生理變化,1,血清總蛋白低

3、于,60g/L,主要由于血液稀釋和白蛋白,降低,2,堿性磷酸酶升高，由于骨組織中的堿性磷酸酶很活,躍,3,凝血因子,增加，纖維蛋白,原增加,50,使血液處于高凝狀態(tài)，對(duì)產(chǎn)后出血有利,4,血清膽固醇、甘油三酯、磷脂及,脂蛋白均增加,妊娠期雌激素增加導(dǎo)致部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分,娩后,46,周消失,妊娠、分,娩,病毒性,肝炎,VS,妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響,使肝炎加重，重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加；妊娠期,患肝炎，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?1,營(yíng)養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，使肝抗病能力下降,2,產(chǎn)生的大量雌激素須在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn),和膽汁的排泄,3,胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒,

4、4,并發(fā)妊高征時(shí)常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死,5,分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重,肝損害,病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響,1,對(duì)母體的影響,使早孕反應(yīng)加重，晚期易并發(fā)妊高征，可能與體內(nèi)醛,固酮的滅火能力下降有關(guān),產(chǎn)后出血率增高，因凝血因子合成減少,重癥肝炎易并發(fā),DIC,2,對(duì)胎兒的影響,易致畸胎，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率,明顯增高,乙肝病毒的母嬰傳播,子宮內(nèi)胎盤傳播,乙型肝炎,HBV,分娩母血及羊水,產(chǎn)后母乳及唾液,孕晚期患乙肝，胎兒感染率高（約,70,圍生期感染的嬰兒，易成慢性攜帶者（約,90,孕婦,HBsAg,，其新生兒半數(shù)陽(yáng)性,孕婦,HBeAg,，胎兒大多

5、數(shù)受感染,HBV,血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義,項(xiàng),目,陽(yáng),性,時(shí),臨,床,意,義,HBsAg,HBV,感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者,HBsAb,曾感染,HBV,已產(chǎn)生免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，傳染性較強(qiáng),HBeAb,血中,HBV,減少，傳染性較弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,鑒別診斷,1,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,瘙癢、黃疸,為妊娠,28,周前后出現(xiàn),常有家族史或口服避孕藥史,發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的,1/5,以上,病理：肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)和胎盤組織膽汁淤,臨床表現(xiàn)為全身搔癢、黃疸，產(chǎn)

6、后迅速消退，再次妊,娠常復(fù)發(fā)；病人一般狀態(tài)好，無消化道癥狀,血清直接膽紅素,102.6umol/L(6mg/dl,ALT,正常,或輕度升高,早期診斷依賴于膽酸測(cè)定，患病時(shí)明顯升高,1,因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒,死亡率升高,鑒別診斷,2,妊娠期急性脂肪肝,消化道癥狀，急性肝衰、腎衰,為妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦及妊高征居多，有與,重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖,和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎,病因不明,直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性,B,超顯示強(qiáng)回聲的“亮肝,CT,見肝大片密度減低區(qū),肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性,處理原則,1,妊娠期輕型肝炎

7、的處理原則,同非孕期的處理,注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用中西藥物，積極進(jìn)行保肝治療,避免應(yīng)用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激,素,注意預(yù)防感染，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷,有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理,2,妊娠期重癥肝炎的處理原則,保護(hù)肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎,衰；防治,DIC,處理原則,產(chǎn)科處理,針對(duì)妊娠期病毒性肝炎在不同時(shí)期給予相,應(yīng)處理,妊娠早期,早期患急性病毒性肝炎應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn),后行人工流產(chǎn),處理原則,妊娠中晚期,注意飲食，適當(dāng)休息，定期復(fù)查肝功能及相關(guān)肝,炎病毒抗原抗體及,DNA,檢測(cè)；密切注意肝病有無加重,跡象，尤其合并妊癥、貧血時(shí)，必要時(shí)可考慮終止妊

8、,娠。終止妊娠的時(shí)機(jī)為,a,治療后病情穩(wěn)定或胎兒窘,迫，且胎兒可宮外存活,b,臨產(chǎn)經(jīng)積極治療病情無好,轉(zhuǎn)，而胎兒也可存活,處理原則,分娩期,防治產(chǎn)后出血，有人主張近預(yù)產(chǎn)期,l,周，維生素,K,20-40mg,肌注，每日,1,次，臨產(chǎn)后加用,20mg,靜脈注,射，分娩前配備新鮮血；宮口開全后行陰道助產(chǎn)，縮,短第二產(chǎn)程，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征，對(duì)重癥病毒,性肝炎，強(qiáng)調(diào)術(shù)時(shí)選用氣管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉，盡,量縮短麻醉時(shí)間，禁用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。及時(shí)使用縮宮,劑，如縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛等,處理原則,產(chǎn)褥期,預(yù)防產(chǎn)后感染外，母乳喂養(yǎng)是主要問題，同時(shí)也,是存在爭(zhēng)議的問題，多數(shù)認(rèn)為對(duì)母親為慢性,HBV,攜帶,者的嬰兒應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，但對(duì),HBeAg,陽(yáng)性，尤其是,HBV,的,DNA,陽(yáng)性的產(chǎn)婦應(yīng)回乳，回乳不宜用對(duì)肝臟有,損害的雌激素，可用中藥，如口服生麥芽或芒硝外敷,乳房等。也有人認(rèn)為新生兒在出生,12,小時(shí)內(nèi)注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,陽(yáng)性母親的,哺乳,預(yù)防,1,加強(qiáng)圍生期保健,營(yíng)養(yǎng)、飲食、監(jiān)測(cè)肝功能,2,乙型肝炎,HBIG,接種疫苗,新生兒主動(dòng)免疫,24,小時(shí)內(nèi),10ug,1,月,6,月,疫苗,5ug,新生兒被