內(nèi)分泌科病歷書寫

1、內(nèi)分泌科病歷書寫要求,重點(diǎn)詢問和描述內(nèi)分泌疾病，如腺垂體、神經(jīng)垂體、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)、性腺、甲狀旁腺等所引起的各種病態(tài),一）現(xiàn)病史,1.垂體方面,有無口干、煩渴、多飲、尿量增多或減少；有無產(chǎn)后大出血休克史、產(chǎn)后無乳閉經(jīng)、怕冷畏寒、無力、消瘦、毛發(fā)脫落、皮膚色素減退；有無溢乳閉經(jīng)、軀干生長異常；有無頭痛嘔吐、視覺異常,2.甲狀腺方面,有無頸粗、頸部腫塊、疼痛、壓迫癥狀；有無怕冷怕熱、多汗少汗、食亢食減、腹瀉、便秘、消瘦、乏力、發(fā)作性肢體癱瘓、性格急躁、思維遲鈍、嗜睡、水腫；有無心悸、胸悶、心動過速及心律失常病史等,3.腎上腺方面,有無體重增加、四肢乏力、頭昏、頭痛、性格改變、毛發(fā)增多或脫

2、落、腰背酸痛；有無消瘦、皮膚色素增加、食欲減退、惡心嘔吐、站位暈厥等；有無高血壓或低血壓、肢體麻痹、多尿夜尿；有無心動過速、心悸氣喘、大量盜汗等,4.性腺方面,有無陰莖、睪丸過小及陰毛不長；有無陰莖勃起和射精異常、不長胡須、缺乏喉結(jié)、肌肉不發(fā)達(dá)、軟弱無力、男性乳腺發(fā)育、男性女性化；有無月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、發(fā)作性潮熱、心悸、情緒不穩(wěn)定等,5.甲狀旁腺方面,有無手足麻木、抽搐、痙攣等，有無骨痛、骨折、骨腫大畸形、身材變矮、頭痛肌痛、腎絞痛、血尿、潰瘍病、精神異常等,6.胰島方面,1）糖尿病及其并發(fā)癥：有多飲、多食、多尿、消瘦、瘙癢、頭昏、乏力；有無視力減退、肢體麻木刺痛、胸悶、心悸、胸痛、肢體癱

3、瘓、意識障礙、下肢水腫、潰爛、間歇性跛行,2）低血糖表現(xiàn)：有無心慌出汗、頭昏無力、饑餓感、手足震顫、性格改變、抽搐、昏睡、癲癇樣發(fā)作,7.其他方面,有無腰背疼痛、行走翻身困難、非暴力性骨折、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、腎結(jié)石等,二）既往史,有無產(chǎn)后大出血休克、結(jié)核病、手術(shù)創(chuàng)傷史，有無放射治療、化學(xué)治療、腮腺炎、特殊藥物接觸史,三）個(gè)人史、家族史,有無先天性遺傳性疾病史，家族中有無相似疾病史，有無生活環(huán)境、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況變化等。 月經(jīng)分娩史：有無非正常分娩史、產(chǎn)后大出血史，有無分娩巨大兒史；有無原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、溢乳、宮內(nèi)生長障礙、不孕等,四）體格檢查,1.一般情況：身高、體重、體重指數(shù)、智力

4、、神志狀態(tài)、血壓、腰圍、腹圍、臀圍、特殊體形和特殊面容（肢端肥大癥、呆小病、粘液性水腫、格雷夫甲亢、庫欣綜合征）等,2.皮膚：有無黃斑、黃色瘤、黑棘皮病、紫紋、痤瘡，陰毛、腋毛、體毛分布及密度，有無皮炎、下肢潰瘍、色素沉著增加或減退、痛風(fēng)結(jié)石,3.眼：有無格雷夫甲亢眼征、上瞼下垂、球結(jié)膜充血水腫、角膜潰瘍、眼外肌麻痹、晶體混濁、角膜老年環(huán)等,4.甲狀腺：有無腫大及程度（甲狀腺腫分度：度即不能看出，但能觸及；度既能看出腫大，又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)；度甲狀腺腫明顯并超過胸鎖乳突肌內(nèi)緣）、甲狀腺質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和包快，有無觸痛，有無震顫和血管雜音，有無局部淋巴結(jié)腫大,5.胸部：乳腺發(fā)育情況、乳暈色素，有無溢乳。 6.腹部：有無腫塊、血管雜音、尿潴留，脂肪分布情況。 7.性腺及第二性征：睪丸大小、質(zhì)地、發(fā)育情況，胡須、前發(fā)際、陰毛分布，腋毛生長情況，有無陰蒂肥大,8.脊柱及四肢：有無脊柱后凸、脊椎叩痛、骨折、肢體近端肌肉萎縮、下肢癱瘓、脛骨前粘