妊娠合并梅毒的母嬰阻斷

1、1,妊娠合并梅毒的母嬰阻斷,2,outline,梅毒的病原體及流行病學 梅毒的實驗室檢測及診斷 梅毒病程的臨床分期及表現(xiàn) 妊娠期梅毒的危害及篩查 梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的臨床處理 梅毒患者的護理及治療后隨訪,3,一、梅毒病原體及流行病學,梅毒螺旋體TP,1905年Schandium和Hoffmann發(fā)現(xiàn)。 TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑可殺死 蒼白螺旋體TP慢性全身性傳染病,幾乎可以侵犯全身各臟器 產(chǎn)生多種symtoms,signs,4,一、梅毒病原體及流行病學,一種古老的性病，1505年經(jīng)印度傳入我國廣東，后蔓延至全國 梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量一個國家公

2、共衛(wèi)生水平的重要指標之一 女性男性、青壯年多發(fā)、文化程度低、非婚性接觸為主 我國政府狀莊重地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾,5,TORCH感染,一組致畸微生物感染，包括： 風疹病毒感染(Rubella Virus,RV)：第一個被發(fā)現(xiàn)的致畸病毒 弓形體病(Toxoplasma, TOX) 巨細胞病毒感染(Cytomegalovirus, CMV) 單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus, HSV) 微小病毒B19（Parvovirus B19） 梅毒（Syphilis,6,性傳播疾病 STD,以性行為為主要傳播方式的一組傳染性疾病，包括： 傳統(tǒng)性?。好范?、淋病、軟性下疳、性

3、病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫 非淋病性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、艾滋病、陰部念珠菌、滴蟲病、巨細胞病毒感染、傳染性軟疣、病毒性肝炎等 主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖銳濕疣、梅毒,7,胎兒感染狀況的產(chǎn)前診斷,孕婦TORCH感染后有以下幾種結(jié)果： 胎兒未被感染； 胎兒雖已被感染，但器官結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生損害，即無癥狀型感染； 胎兒感染導(dǎo)致先天異常，甚至發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。 如何判斷胎兒的感染狀況及其預(yù)后？ 侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù) 非侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù),8,梅毒的傳播途徑,根據(jù)染病途徑分為 獲得性（后天性）梅毒：95通過性或類似性行為傳播；或者血源傳播 胎傳（先天性）梅毒 資料表明：未經(jīng)治療的患者感染后

4、1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長，傳染性越低，2年后，一般無傳染性,9,二、梅毒的實驗室檢查,組織液及體液中的TP,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗,梅毒螺旋體抗原血清學試驗,其他：ELAISA、PCR,10,組織液及體液中的TP：暗視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗、銀染色 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：如VDRL/RPR/TRUST/USR：膽固醇和純化心磷脂為抗原,檢測其抗體為非特異性抗體一抗心磷脂抗體(反應(yīng)素),可出現(xiàn)生物性假陽性、特異性較低 性病研究實驗玻片試驗(VDRL)、快速血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(USR)快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)：甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST ）

5、 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：TPPA、TPHA 梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA）操作復(fù)雜、試劑貴，不適宜大量普查 、梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA) TP-ELISA ：成本低、操作方便，可用酶標儀判讀，大樣本篩查理想 TP-PCR:梅毒的基因檢測,梅毒的實驗室檢查方法,11,腦脊液檢查,細胞計數(shù) 蛋白測定 抗心磷脂抗體試驗，如VDRL 梅毒螺旋體抗原血清學試驗，如FTAABS,12,隱形梅毒的實驗室檢查,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性 腦脊液：無異常發(fā)現(xiàn),13,胎傳梅毒的實驗室檢查,暗視野檢查陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學：陽性；且高于生母的2個稀釋度，或出生

6、后3個月隨訪滴度升高 梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性,14,梅毒螺旋體IgM血清學試驗,IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障 新生兒血液檢測到IgM抗體先天感染 腦脊液檢測到IgM抗體活動性神經(jīng)梅毒 IgM抗體有利于作以下判斷： 先天梅毒 早期梅毒 神經(jīng)梅毒 再感染,15,不潔性生活史癥狀、體征 實驗室檢查 血清學檢查 非螺旋體抗原試驗測抗心擬脂抗體（篩查） 原理：梅毒螺旋體組織損傷釋放心擬脂 方法：康、華氏反應(yīng)；RPR 螺旋體抗原血清試驗直接檢測抗螺旋體抗體 方法：TPHA、TPPA（確診試驗） 直接鏡檢：一、二期病損表面刮取物涂片姬姆薩染色、鍍銀染色油鏡下暗視野觀察,梅毒的診斷,16,注意假陽

7、性及假陰性反應(yīng)： 技術(shù)性假陽（陰）性無重復(fù)性 生物學假陽性： 疾?。郝菪w疾病、免疫系統(tǒng)疾?。⊿LE），感染性疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病 老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所導(dǎo)致的假陽 生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等 生物學假陰性：早期硬下疳(2-4周)，晚期 臨床如何判斷？ RPR陽性TPHA陰性，無臨床根據(jù)2-4周復(fù)查，有臨床或血清學依據(jù)者驅(qū)梅治療,梅毒篩查試驗結(jié)果判斷,17,三、臨床分期及表現(xiàn),臨床分期及表現(xiàn) 早期梅毒：一、二期，傳染性極強 晚期梅毒：三期，傳染性較弱 隱性梅毒 近年來，三期、胎傳及隱性梅毒呈上升趨勢,18,一期梅毒（硬下疳,病期：潛伏期24周，28周自行

8、消退 感染部位：生殖器皮膚粘膜(外陰或?qū)m頸),淋巴結(jié) 表現(xiàn)： 圓形紅色硬結(jié)，表面糜爛，邊緣整齊，無痛 表面分泌物大量蒼白螺旋體，傳染性強 伴淋巴結(jié)腫大、無痛、不破潰 血清反應(yīng)：24周后可呈陽性 傳染性：極強,19,二期梅毒,病期：一期6-10周后 感染：血、全身、淋巴 表現(xiàn)：類感冒樣癥狀 皮膚梅毒疹、不癢 血清反應(yīng)：100%陽性 傳染性：極強,20,三期梅毒,病期：二期治療不當 感染部位：內(nèi)臟 心、血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng) 血清學反應(yīng)：70%陽性 傳染性：弱,21,無癥狀和體征，但孕婦可經(jīng)胎盤傳給胎兒 分期,隱性梅毒,22,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒對胎兒的影響 母胎傳播途徑： 宮內(nèi)

9、傳播：病原體胎盤胎兒先天梅毒 產(chǎn)時傳播：分娩時通過產(chǎn)道傳染 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)：胎盤血管炎性病變胎盤功能 非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、嚴重后遺癥 增加對HIV的易感性 胎兒及新生兒受感染的表現(xiàn)： 胎盤表現(xiàn)，胎盤:胎兒（重量）1:4；病理，臍帶有硬化表現(xiàn) 新生兒先天梅毒的表現(xiàn)：早期隱性梅毒（未治療）20%正常、20%早產(chǎn)、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治療）嬰兒70%正常，10%先天梅毒、20%早產(chǎn)或死亡,23,四、妊娠期梅毒的篩查,孕婦梅毒篩查 所有的孕婦應(yīng)該在第一次產(chǎn)檢時做非梅毒螺旋體血清學篩查 對梅毒高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，要進行2832周的再次篩查 既往孕20周后死胎史者

10、，均需要篩查 臨床未治愈前應(yīng)暫緩結(jié)婚，待達到臨床治愈標準，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定期復(fù)查，直至RPR轉(zhuǎn)陰,24,五、梅毒的臨床處理,先天梅毒的診治,妊娠期梅毒的處理,晚期梅毒的處理,早期梅毒的處理,梅毒的臨床處理,25,早期、規(guī)則、足量； 治療期及治療后個月禁止性接觸 血清復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)加倍治療、神經(jīng)梅毒？ 梅毒患者未經(jīng)治愈應(yīng)避免受孕,驅(qū)梅治療的原則,26,青霉素療法：最佳選擇 普魯卡因青霉素肌注、80萬/日、10-15天 芐星青霉素240萬肌注1次/周，2-3周 （120萬，分兩邊肌肉注射） 青霉素過敏者 紅霉素 0.5g qid連續(xù)15天 四環(huán)素 0.5g qid連續(xù)15

11、天 頭孢三嗪噻肟 250mg im Qd 10天 在嚴密觀察下應(yīng)用青霉素脫敏法,早期及早期潛伏梅毒的治療,27,青霉素療法：最佳選擇 普魯卡因青霉素肌注、80萬/d、20d；2個療程，間隔周 芐星青霉素240萬肌注1次/周，連續(xù)3周 青霉素過敏者 紅霉素 0.5g qid連續(xù)30天 四環(huán)素 0.5g qid連續(xù)30天 目前皮膚科普遍采用青霉素脫敏法,晚期及病期超過年潛伏梅毒,28,青霉素：妊娠早期、晚期各治療一個療程 普魯卡因青霉素G，80萬U im 10天 芐星青霉素240萬肌注1次/周，2周 青霉素過敏者 紅霉素 0.5g qid連續(xù)15天，晚期 30天 妊娠早期、晚期各治療一個療程 注意

12、：紅霉素對胎兒梅毒無效，新生兒出生后青霉素補治,妊娠期梅毒的治療,29,妊娠期梅毒的治療,要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一療程 注意：早期梅毒治療后分娩前每月復(fù)查一次血清試驗，如3月內(nèi)不降4倍，或上升4倍，應(yīng)予復(fù)治,30,吉海氏反應(yīng),是指在梅毒治療中出現(xiàn)的一種全身反應(yīng)，多見于早期梅毒，治療后414小時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等流感樣癥狀，原因是治療初期大量的梅毒螺旋體死亡，釋放異性蛋白刺激機體所致。 Jarisch和Herxheimer分別于1895年和1902年報道的,見于經(jīng)水銀及其它藥物治療后的梅毒患者 最近有報道吉海反應(yīng)與 (TNF-),IL-6和IL-8的血液濃度升高有關(guān) 預(yù)防：治療前一

13、天，強的松，10mg,po,bid,4天,31,新生兒先天梅毒的診治,高危人群： 母親梅毒未治療或治療不足1個月分娩 未用青霉素治療或治療后未作血清學隨訪,32,母親確診為梅毒患者 新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)： 趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹 肝脾腫大、病理性黃疸 低體重兒、貧血、呼吸困難等 輔助檢查： 長骨及胸部X線檢查 腦脊液分析 血清學檢查：非螺旋體和螺旋體血清學檢查,新生兒先天梅毒的診斷,33,新生兒梅毒血清學檢測,1、新生兒外周血查RPR、TPPA， 陰性：不能排除，應(yīng)定期（12月)復(fù)查 陽性：患兒的非梅毒螺旋體血清學抗體滴度孕婦,且非梅毒螺旋體抗體滴度出現(xiàn)上升，方可診斷 2、出生后隨訪

14、： 頻率：出生時、1、2、3、6、9、12個月；一歲后每半年陰性或維持低滴度 正常規(guī)律： 非螺旋體抗體：3個月時下降，6個月消失 螺旋體抗體可存在一年 3、新生兒血TP-IgM陽性：先天感染 4、暗視野找到TP,34,腦脊液異常者（或無檢測條件者） 水劑青霉素 G：總療程1014日 新生兒(7天嬰兒: 5萬U/kg, iv drip, q8h 普魯卡因青霉素: 5萬U/kg, im, Qd 10-14天 腦脊液正常者 芐星青霉素： 5萬/kg/日，1次分兩臀肌注,早期先天梅毒的臨床治療(2歲以內(nèi),35,梅毒治療中的注意事項,腦脊液異常者不能用芐星，因為其不能通過血腦屏障； 如果胎傳梅毒，嬰兒的

15、營養(yǎng)不良導(dǎo)致注射部位肌肉太少，腸道外頭飽曲松給藥則可以替代藥物；但是要注意隨訪，因為缺乏嚴格的臨床和血清學隨訪； 梅毒合并HIV時，由于細胞免疫抑制，缺乏免疫應(yīng)答，早期可不出現(xiàn)皮損，梅毒血清學試驗可以陰性；二期梅毒則出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒；神經(jīng)梅毒的發(fā)病率升高；治療時需要與抗病毒藥物聯(lián)合用藥,36,晚期先天梅毒(2歲以上)治療,水劑青霉素 G： 2030萬U/kg/日，Q4-6h，iv，連續(xù)1014日 普魯卡因青霉素G: 5萬 U/kg/日，im，1014天, 可用二個療程 青霉素過敏者 紅霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天,37,六、梅毒患者的護理及治療后隨訪,護理 健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治 病房隔離、嚴格消毒 乳喂養(yǎng)： 正規(guī)驅(qū)梅治療后,母親RPR滴度下降4倍以上或12以下，新生兒口腔黏膜無破損者,可以母乳喂養(yǎng)。但梅毒可經(jīng)乳頭破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。 新生兒處理： 肝脾是否腫大,有否貧血、血小板下降等，RPR及TPPA等,38,六、梅毒患者的護理及治療后隨訪,隨訪 1、血清學隨訪項目：TPHA？