黃疸的診斷和治療ppt課件

1、1,黃疸的診斷和治療,2,內(nèi) 容,6.黃疸的治療,3,毛細(xì)膽管,肝血竇,Herring管和膽管細(xì)胞,4,指由于血清膽紅素增高致使鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。屬于膽紅素代謝紊亂。不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是多種疾病的共同癥狀和體征,黃疸 Jaundice,注意：皮膚黃染受人種膚色影響,5,膽紅素的來源,衰老紅細(xì)胞,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解,血紅蛋白(血紅素,膽綠素,膽紅素 bilirubin,血紅素加氧酶,膽綠素還原酶,6,膽紅素的正常來源,每日生成膽紅素約200250mg 8090%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來 1020%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shunt bil

2、irubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶 - 過氧化物酶 - 細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白,7,膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn),血管,與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物,8,膽紅素,白蛋白,膽紅素,葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素 Conjugated Bilirubin,膽紅素在肝內(nèi)的代謝,肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官,9,兩種膽紅素的比較,10,膽紅素在腸管中的變化,11,黃疸的分類：依發(fā)生部位,12,黃疸分類：依黃疸性質(zhì),溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸 混合性黃疸,13,溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸 阻塞性黃疸,黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系,肝細(xì)胞,肝內(nèi)

3、、外,肝 前,14,黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制,非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸 非結(jié)合膽紅素?cái)z入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸 肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸 肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸 結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸 結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸 腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸,15,黃疸分類：依膽紅素類型,主要為非結(jié)合膽紅素增高癥 生成過多 - 溶血 - 無效的紅細(xì)胞生成 肝細(xì)胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（I型） - 某些藥物（如膽囊造影劑） 膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低） - Gilbert綜合征（型

4、） - Crigler-Najjar綜合征 - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸） - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 - 暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸,16,非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高 -病毒性肝炎 結(jié)合膽紅素增高 肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷） - 家族性或遺傳性 - 慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor 綜合征） - 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性異常 - 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥 肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等,黃疸分類：依膽紅素類型 （,17,衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白 2002

5、50mg,旁路性”膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來源 15-30 mg,非酯型膽紅素,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,小膽管,總膽管,肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,Z蛋白,Y蛋白,高爾基氏體,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,毛細(xì)膽管,酯化膽紅素,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),黃疸的分類,肝細(xì)胞,肝前性/溶血性黃疸,肝后性/阻塞性黃疸 肝內(nèi)/肝外阻塞性,18,先天性溶血性貧血,獲得性溶血性貧血,溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制,19,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,膽素原,糞膽原,尿膽原,各種肝病,肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,尿膽紅素,20,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,膽素原,糞膽原,尿膽原,炎癥、腫瘤、結(jié)石,阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,尿膽紅素,21

6、,衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白,旁路性”膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來源,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,小膽管,總膽管,腸道原膽元 正?；驕p少,尿膽原正常或減少,體循環(huán),尿膽素 膽紅素陽性,大便色可變淺,Z蛋白,Y蛋白,高爾基體,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,毛細(xì)膽管,酯化膽紅素,腎臟尿膽元 正?；驕p少 膽紅素增加,尿膽元,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),非酯型膽紅素增加,酯型膽紅素 排泌障礙,膽汁淤積性黃疸,逆流入血,黃疸,肝細(xì)胞,破損,22,膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制,NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝內(nèi)膽汁淤積,23,膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制,24,膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制,25,26,各種黃疸的常見臨床特征,27,膚色,飲食、藥物,病

7、程,體征的影響因素,28,黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法,29,血清膽紅素的測(cè)定,直接膽紅素(CB,總膽紅素(STB,間接膽紅素,30,膽紅素測(cè)定的意義,實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸,31,血清肝酶譜的檢測(cè),反映肝細(xì)胞損害,反映膽汁淤積,肝細(xì)胞,膽管上皮細(xì)胞,32,血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine Blood Test,血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷,33,尿液成份分析 （Urinalysis,尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷,34,實(shí)驗(yàn)診斷病例 （Case,醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診斷,35,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇,36,黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性,結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽

8、紅素 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 尿膽紅素 尿膽原 血紅蛋白,37,影像學(xué)檢查 Imaging Test,診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因,38,肝穿刺活檢 Liver Biopsy,確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變,39,黃疸病因診斷機(jī)制圖,血常規(guī)、溶血特檢,肝功能檢查 肝炎病毒標(biāo)志物,肝纖譜 腫瘤標(biāo)志物,40,實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（共同特征,血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5mol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上 外周血紅細(xì)胞顯著減少 尿膽原呈強(qiáng)陽性 尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽性 血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出

9、現(xiàn)有核紅細(xì)胞,41,實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（特殊異常,血紅蛋白尿或尿潛血陽性 含鐵血黃素尿 紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥） 抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽性（自身免疫性溶血性貧血） 酸溶血試驗(yàn)陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,42,實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸,肝功能試驗(yàn) 血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主 反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常 尿二膽試驗(yàn) 尿膽紅素陽性 尿膽原一般呈陽性 特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+） 自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌,43,實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸,血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：

10、Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等 血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征 溴磺酞鈉（BSP）試驗(yàn)有潴留 尿膽紅素陽性 Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影 其他肝功能正常,44,圖 Dubin-Johnson綜合征,Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223,廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積,腹腔鏡下“黑肝”（“black Liver”,45,實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸,血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。 尿膽原，完全阻塞性黃疸

11、時(shí)為陰性；不完全阻塞性黃疸時(shí)常減少 血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高,46,膽汁淤積的診斷步驟,47,黃疸病人的診療路徑,48,診斷和鑒別診斷（1,病史 年齡 性別 飲食和營(yíng)養(yǎng) 職業(yè)與環(huán)境 家庭史 用藥史,輸血及手術(shù)史 臨床癥狀 發(fā)熱與寒戰(zhàn) 消化道癥狀 腹痛 皮膚瘙癢,49,診斷和鑒別診斷（2,體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度 - 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大 灰色或白色糞便 尿液顏色 皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大 腹水 腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化） 心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸,50,診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查,血清膽紅素、尿膽紅素 血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯 血清脂

12、蛋白X（LPX） 凝血酶原時(shí)間 BSP試驗(yàn) 血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗體 X線檢查、影像檢查、病理檢查 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查,51,梗阻性黃疸的主要特點(diǎn),病史 - 腹痛 - 發(fā)熱，寒戰(zhàn) - 膽道手術(shù)史 - 年齡較大 體檢 - 高熱 - 腹部壓痛 - 腹部觸及包塊 - 腹部疤痕 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原時(shí)間正?；驊?yīng)用維生素K后正常 - 血清淀粉酶增高,52,膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn),病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 - 已知感染接觸史 - 接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史 體檢 - 腹水 - 肝病征象

13、（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer環(huán)） - 撲翼樣震顫、腦病 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 - 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常 - 血液化驗(yàn)提示特定肝病,53,淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管炎型肝炎,較長(zhǎng)期（24個(gè)月）肝內(nèi)梗阻性黃疸 皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT,54,表 兩型Gilbert綜合征比較,55,表 先天性非溶血性疸鑒別表,56,總結(jié),發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制：3個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像） 實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

14、血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸,57,識(shí)黃魔 直膽色素特占強(qiáng) 間膽貧血檸檬黃 直膽為主示阻黃 間膽為主示溶黃 肝黃乏力納差現(xiàn) 阻黃疼痛加瘙癢 溶黃貧血和淺黃 非驢非馬示肝黃,58,臥床或適當(dāng)休息 適當(dāng)保肝，輸液 低脂、低糖、清淡易消化飲食 補(bǔ)充脂溶性維生素等 勤洗澡和換衣服 被子和衣服不要過厚,一般對(duì)癥治療,59,退黃藥物：中藥,茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳,60,誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促進(jìn)

15、有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽 紅素的酯化 常用量為3060mg，3次/d,改善酶活性藥物苯巴比妥,61,在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源 性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽 汁酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì) 胞的損害減少 可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功 能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用 治療劑量一般為每日1315mg/kg,保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA,62,一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na-K-ATP酶活性 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 肝病時(shí)內(nèi)源性

16、SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有 防治作用 常用劑量：11.5g/d，靜滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe,63,去氫膽酸 利膽醇(苯丙醇) 利膽酚(柳胺酚) 膽通(羥甲香豆素) 膽維他 加諾,促進(jìn)膽汁分泌藥物,64,具有抑制免疫、消炎、利膽作用 常用劑量為強(qiáng)的松1030mg/d,以后逐漸減 量?；虻厝姿?10mg，加入葡萄糖液中 靜脈點(diǎn)滴，3-5天后遞減,免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素,65,激素的適應(yīng)證,自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤膽型肝炎 急性重型肝炎,66,使用激素的缺點(diǎn),促進(jìn)病毒復(fù)制 誘發(fā)出血 誘發(fā)感染,67,激素治療無效

17、的原因,激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死 激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽 激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽,68,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。對(duì)于自身免疫性疾病引起的肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效 環(huán)孢素(CSA) ：可用于免疫反應(yīng)引起的膽汁淤積性肝病,免疫抑制、消炎利膽藥物：其他,69,對(duì)穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促

18、進(jìn)肝功能恢復(fù)等都有重要作用 改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血供 抑制肝臟中枯否細(xì)胞生成TNF和IL-1 抑制肝纖維化的膠原基因表達(dá),改善微循環(huán)藥物：PGE1前列地爾,70,繼發(fā)癥狀的治療,71,瘙癢：抗組胺藥,苯海拉明和非那根 緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān) 可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥,72,瘙癢：肝藥酶誘導(dǎo)劑,利福平：可在天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失 - 問題：尿色變紅，可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝 毒性，偶有溶血發(fā)生 苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對(duì)瘙癢有改善作用,73,瘙癢：鴉片受體拮抗劑,內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān) 阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡(luò)酮和納曲酮對(duì)緩解瘙癢和疲勞有效 對(duì)膽汁淤積本身無作用,74,瘙癢： 5-羥色胺拮抗劑（5-HT,中樞5-HT可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢 昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑 昂丹司瓊 48mg靜推，3060分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時(shí)間達(dá)26小時(shí) 口服8 mg Tid，一周后起效,75,瘙癢：肝移植手術(shù),經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù),76,骨質(zhì)疏松癥,慢性膽汁淤積疾病可加重骨質(zhì)疏松癥 需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重