等級醫(yī)院評審急診模擬演練腳本上消化道出血

1、等級醫(yī)院評審急診模擬演練腳本上消化道出血編號演練場景總分檢查要點評分存在問題1公司職員李某某，男，34歲，患者腹痛、嘔血、黑便18小時余，面色蒼白，貧血痛苦貌。由120送來急診室8分1立即上前迎接（即時）（護理）0.5分2查生命體征，判斷病情（即時）（醫(yī)療、護理）1分3及時通知相關醫(yī)生（查醫(yī)生到急診室時間）（醫(yī)療）0.5分4急診流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢（醫(yī)療）1.5分5開通綠色通道（具體開通措施）（醫(yī)療）1.5分6病人處置（輸液規(guī)范，監(jiān)護設備完好，吸氧等）（護理）1.5分7三級醫(yī)院使用條形碼管理，使用腕帶（護理）0.5分8通訊、呼叫系統通暢（總務）1分）2采集病史（由主考官提供病史

2、：于一天前中午與同事聚會就餐，進食冰涼、辛辣食物1小時后出現上腹痛，呈持續(xù)性燒灼樣鈍痛，伴嘔吐，為咖啡樣胃內容物，小診所輸液上腹痛略有緩解，于今日晨5時許出現頭暈、乏力，冒虛汗，并解柏油狀黑便二次，量約500600克，遂呼喚120，在120車上出現嘔鮮血伴少量胃內容物和暗紅色血塊，嘔吐物總量在500ml左右，120車上輸注平衡液。無畏寒發(fā)熱、無暈厥及意識喪失?；颊邽閱紊愍毦幽行?，平時工作繁忙，三餐不規(guī)律，既往體健、偶有餐后上腹痛史，未規(guī)則就醫(yī)。否認乙肝及慢性肝病史、否認酗酒史，無高血壓、糖尿病和其它慢性疾病史。體格檢查（先由被查者規(guī)范體檢，重點突出，然后由主考官將體檢資料給被查者）得出初步診斷

3、上消化道出血原因待查：胃潰瘍伴急性出血？開具輔助檢查項目（1）三大常規(guī)及血型（2）急診肝腎功能、血尿淀粉酶、急診電解質、動脈血氣分析、凝血譜（3）床旁腹部B超、床旁心電圖24分69病史采集規(guī)范，體格檢查準確（腹部檢查，望、觸、扣、聽及肛門指檢）（醫(yī)療）3分10急診病歷書寫符合要求（醫(yī)療）3分11與病人或家屬知情談話（告知診斷），用患者易懂的方式和語言履行告知義務，并注意方式和態(tài)度，知情同意告知內容詳盡（所有知情談話均需考核）（行政）4分12留取標本規(guī)范，及時送檢（護理）2分13采集及送檢血標本有時間記錄（護理）2分14與相關檢查科室聯系（護理）2分15對病人進行治療：（如補液、備血、止痛、止酸

4、、抗炎）（醫(yī)療、護理）2分16護士應對口頭醫(yī)囑完整重述確認，執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記（護理）3分17醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備（醫(yī)療、護理）3分3實驗室檢查（標本必須送達檢驗科，檢驗組人員等在急診檢驗科，等標本送達后將檢驗結果交給工作人員，由工作人員進行危急值報告）床邊檢查（B超、心電圖）8分18標本用條形碼管理（檢驗）2分19按時間要求出檢查報告，報告規(guī)范（檢驗）2分20檢查科室到達時間，設備完好，報告規(guī)范（所有設備必須開機檢查）（設備）2分21“危急值”接獲管理（護理、檢驗）2分請上級醫(yī)師及消化科或外科會診（主考官另選3個以上科室急會診）腹部床B超提示肝膽胰脾腎未見異常，腹

5、部未見游離腹水床旁心電圖提示竇性心動過速8分22到達時間（醫(yī)療）2分23會診規(guī)范（醫(yī)療）2分24會診記錄書寫符合要求（醫(yī)療）2分25按會診意見進行相應處理（醫(yī)療）2分4處理半小時后，腹痛緩解，未再新發(fā)嘔血 、黑便，頭暈、虛汗等癥狀緩解，再次檢查情況：T37.1，P96次/分,呼吸22次/分,血壓109/71mmHg,神志清,腹平、軟，劍突下輕壓痛，余無壓痛點，全腹無肌衛(wèi)，腸鳴音3次/分，無亢進及減弱，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,移動性濁音（-）急診胃鏡檢查14分26重新評估病情（行政）1分27再次與家屬進行溝通（急診胃鏡）（行政）2.5分28與胃鏡室聯系具體檢查時間（護理）2

6、分29護送至內鏡室（必須到達胃鏡室）（醫(yī)療、護理、）2.5分30胃鏡室備有搶救設備及藥品（醫(yī)療）3分31內鏡室消毒隔離規(guī)范，一次性材料使用規(guī)范（院感）3分5急診胃鏡檢查：胃潰瘍伴急性胃黏膜炎癥，潰瘍處有活動性滲血、間斷少量噴射樣出血，于內鏡直視下治療，腎上腺素鹽水藥物注射聯合熱凝止血，予間斷噴射出血處加鈦夾止血。收住消化科病房6分32安排床位（醫(yī)療）2分33護送至病房（護理）2分34與病房交接班規(guī)范（必須搬運至病床上）（醫(yī)療、護理）2分結束6綜合32分39整個診治過程記錄規(guī)范（醫(yī)療、護理）3.5分40醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范（院感）3分41消毒隔離措施執(zhí)行到位（院感）3分42病人隱私保護良好（醫(yī)療）

7、2分43應急措施到位（可根據情況設置停電，停水，停氣，網絡系統癱瘓，設備故障等）（總務、設備）5分44轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救（護理）3.5分45有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯（醫(yī)療）4分46配置有效、便捷的手衛(wèi)生設施（院感）2分47急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責（醫(yī)療）3分48病情危重患者轉運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄（護理）3分49主考官可根據情況設置一個情景。（可倒扣3分）50以上情景及檢查要點中由主考官提醒完成的操作，每一項扣1分(倒扣) 體格檢查：T36.7，P112次/分,呼吸26次/分,血壓91

8、/66mmHg,神志清,貧血痛苦貌,皮膚、鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，全身淺表溝淋巴未及腫大；全身皮膚未見皮疹、紅斑。心肺檢查：兩肺(-)，心率112次/分，心律齊，未聞及雜音，腹部檢查，腹平軟，腸鳴音45次/分，無亢進及減弱，劍突下上腹部有輕壓痛，無明顯的反跳痛，未及包塊，全腹無肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麥氏點壓痛及反跳痛陰性，移動性濁音（-）,肛門指檢未及異常。其他：雙下肢無浮腫,神經系統(-)。提出合理的輔助檢查：檢查的結果：血細胞自動化分析項目結果參考值單位白細胞計數7.24.0-10.0*109/L中性粒細胞分類0.7810.55-0.75淋巴細胞分類0.189 0.20

9、-0.45單核細胞分類0.010 0.04-0.16嗜酸性粒細胞分類0010.01-0.06嗜堿性粒細胞分類0.010-0.01中性粒細胞絕對值6.217 3.0-5.8*109/L淋巴細胞絕對值1.211 1.5-3.0*109/L單核細胞絕對值0.087 0.1-1.5*109/L嗜酸性粒細胞計數0.056 0.05-0.5*109/L嗜堿性粒細胞計數0.012 0.01-0.05*109/L紅細胞計數3.01 3.5-5.0*1012/L血紅蛋白101 110-150g/L紅細胞壓積0.29 0.37-0.48%平均血紅蛋白濃度321.0320-360g/L平均紅細胞體積82.382.0

10、-94.0fl平均血紅蛋白量26.126.0-32.0pg紅細胞分布寬度11.211.0-14.5%血小板計數117.0100-300*109/L平均血小板體積10.16.5-13.0Fl血小板壓積0.098 0.11-0.28%血小板分布寬度15.715.0-18.0%血型：O，Rh（+）尿常規(guī)正常肝腎功能正常血、尿淀粉酶正常凝血譜測定結果項目結果參考值單位凝血酶原時間16.1 9-14秒纖維蛋白原197196-469mg/dl凝血酶時間26.1 17.2-26.7秒部分凝血活酶時間3932.0-43.0秒國際標準化比值1.120.7-1.5D二聚體4680-278ng/ml動脈血氣分析NO項目結果參考值單位1標本狀態(tài)合格2血液酸堿度7.3