醫(yī)學(xué)課件)低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉

1、病例分享 低射血分?jǐn)?shù)患者麻醉,1,左心室射血分?jǐn)?shù),2,射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，即射血完畢時心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分?jǐn)?shù),射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大,3,病例分享,患者，男性，64歲，主因車禍致左髖部疼痛，活動受限2小時入院,4,病例分享,既往史：2011年6月冠心病、左前壁大面積心梗，行冠狀動脈支架植入術(shù)。 術(shù)后恢復(fù)好，日?；顒涌勺?/p>

2、理，可從事輕體力活動,5,體格檢查,6,7,8,9,問題,如何術(shù)前評估，重點？ 麻醉方法選擇？ 術(shù)中突發(fā)情況如何應(yīng)對？ 如何術(shù)后鎮(zhèn)痛,10,影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險的因素,心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。 手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。 手術(shù)創(chuàng)傷的大小。 術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件。 麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平,11,射血分?jǐn)?shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時并不能將心室的血液全部射入動脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，即射血完畢時心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒張期容積的百分

3、比稱為射血分?jǐn)?shù),射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大,若小于此值即為心功能不全,正常情況下,心臟猝死只由于心臟原因，在急性癥狀出現(xiàn)之后24小時內(nèi)驟然意識喪失，引起的意外的自然的死亡,左心室射血分?jǐn)?shù)與心臟性猝死,心臟性猝死88%是由于心律失常導(dǎo)致。 單純用搏出量作心泵血功能指標(biāo)，不考慮心室舒張末期容積，是不全面的，因而EF值來評價病人的泵血功能。 病人在出現(xiàn)心功不全時往往伴有EF的降低。 當(dāng)EF值降低至35%以下時發(fā)生惡性心律失常猝死的機會就大大增加,左心室射血分?jǐn)?shù)其他臨床應(yīng)用,疑冠心病者，觀察其左心泵功能。 冠心病病人心肌缺血的監(jiān)測，判斷心肌梗塞的預(yù)

4、后。 觀察藥物及手術(shù)療效。 通過運動試驗前后的ef值的改變，以了解左心儲備功能,術(shù)前評估-心功能分級,目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法： 級為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。 級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。 級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。 級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感,術(shù)前評估-心功能分級,心功能級病人可安全進行一般麻醉與手術(shù)。 級病人麻醉和手術(shù)危險性很大。 級病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，則可增加安全,術(shù)前評估-心臟危險指數(shù)(Goldman,項目 內(nèi)容 計

5、分 病史 心肌梗死70歲 5 體檢 第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀 11 主動脈狹窄 3 心電圖 非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏 7 持續(xù)室性早搏5次/min 7 一般內(nèi)科情況 PaO26.7kPa，K+18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高， 慢性肝病征及非心臟原因臥床 3 腹內(nèi)、胸外或主動脈外科 3 急診手術(shù) 4 總計 53,術(shù)前評估-心臟危險指數(shù),心功能分級與心臟危險因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系 心功能分級Goldmans計分 心因死亡(%) 危及生命的并發(fā)癥*(%) 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.

6、0 22.0,術(shù)前特殊檢查,ECG 運動試驗 動態(tài)心電圖 超聲心動圖 射血分?jǐn)?shù)(EF)0.35 冠脈造影,麻醉方法選擇,麻醉原則,麻醉關(guān)鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。 麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡,麻醉中需解決的關(guān)鍵問題,應(yīng)盡力避免和治療心動過速。 積極治療心律失常，尤其嚴(yán)重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、度房室傳導(dǎo)阻滯等)。 保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學(xué)劇烈波動，并及時適量應(yīng)用升壓或降壓藥。 避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。 加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)

7、功能不全的先兆和各種并發(fā)癥,麻醉選擇總要求,心臟病方面考慮：病變類型、嚴(yán)重程度及治療情況，手術(shù)疾病對心臟病及血流動力造成的影響。 手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響。 無論何種麻醉均應(yīng)達(dá)到下述要求： 鎮(zhèn)痛完全，避免過度應(yīng)激。 無明顯心肌抑制作用。 不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力。 不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常,麻醉選擇-局部和神經(jīng)阻滯,僅適用于體表和肢體小手術(shù)。 需鎮(zhèn)痛完全，并避免病人緊張。 可適量輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,麻醉選擇-椎管內(nèi)阻滯,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯： 平面應(yīng)T10，以免血壓劇降，注意補充血容量。 適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，也可用于前列腺、膀胱、和子宮

8、等手術(shù)。 輕比重腰麻或重比重腰麻選擇 連續(xù)硬膜外阻滯： 分次小量用藥對血壓的影響較緩和，術(shù)中加強管理、適量補充血容量，可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 如病人心功能良好，即使是上腹部手術(shù)也可選用。 術(shù)后保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，對危重病人有利,腰-硬聯(lián)合麻醉,有限的腰麻平面 低濃度 低劑量 硬膜外銜接好 低濃度小劑量分次注入 麻醉前適當(dāng)擴容 吸氧 早用小劑量麻黃素控制低血壓,麻醉選擇-全身麻醉,是心臟病人非心臟手術(shù)的主要麻醉方法。尤其對病情嚴(yán)重、心功能不全、手術(shù)復(fù)雜、長時間手術(shù)以及術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。 全麻醉的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是麻醉誘導(dǎo)和拔管蘇醒,麻醉選擇-全身麻醉,全麻維持 各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。 常用吸入麻醉藥可擴張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。 1MAC均會抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。 全賃靜脈麻醉雖可以應(yīng)用，掌握不當(dāng)易出現(xiàn)麻醉偏淺。 宜采用靜吸復(fù)合全麻，且易于調(diào)控,術(shù)中突發(fā)情況？ 如何應(yīng)對,心力衰竭,概念:心臟泵血功能不全綜合征 分類:低心排 高心排 充血性 左心衰:二尖瓣 主動脈瓣 高血壓 容量負(fù)荷過重 肺充血 水腫 右心衰:肺動脈高壓體循環(huán)淤血 左心衰肺充血肺動脈高壓右心負(fù)荷過重右心衰 全心衰,一、原因: 1、心梗 心肌炎 2、后負(fù)荷高血壓 二尖瓣與主動脈瓣狹窄 3、前負(fù)荷二尖與主