重癥醫(yī)學(xué)臨床診治思維ppt課件

1、重癥醫(yī)學(xué)臨床診治思維 重癥醫(yī)學(xué)科,醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的內(nèi)容,危重病人的特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù) 來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo) 病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停 病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,問題1： 病人死亡的可能性有多大,高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。 中度可能性 - 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。 低度可能性 - 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理,正確識(shí)別致命危險(xiǎn)疾

2、病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機(jī)會(huì)，最大限度保護(hù)臟器功能 “時(shí)間就是生命” “時(shí)間就是心肌” “時(shí)間就是功能,傳統(tǒng)思維模式,重癥患者傳統(tǒng)處置流程,重癥思維模式的轉(zhuǎn)變,危重患者快速識(shí)別（A-B-C,呼吸急促是早期獨(dú)立的危險(xiǎn)指標(biāo),Airway：呼吸道是否通暢 Breathing：呼吸是否平穩(wěn) Circulation：循環(huán)是否穩(wěn)定,注意生命體征變化,問題2： 是否需要立即治療,先開槍，后瞄準(zhǔn)” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 氣促的病人先給氧 燥狂的病人先鎮(zhèn)靜 休克的病人先補(bǔ)液 懷疑骨折的病人先固定,傳統(tǒng)?？?有病 ICU 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方,先瞄準(zhǔn) 后開槍,先開

3、槍 后瞄準(zhǔn),重癥患者的病理生理特點(diǎn),患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動(dòng)態(tài)進(jìn)展的病理生理紊亂。 多種?？萍膊“l(fā)展到危重階段的共性改變，而又超出專科范疇 重癥處置的目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)這種不平衡、不穩(wěn)定的狀態(tài),致死性因素排查（6H、6T,低血容量 低氧血癥 酸中毒 高/低鉀 低血糖 低體溫,心包填塞 冠脈血栓 張力性氣胸 肺動(dòng)脈栓塞 藥物過量 嚴(yán)重創(chuàng)傷,重癥患者應(yīng)注意的問題,對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀,可能影響病情觀察的因素,年輕患者：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚。 久病患者：有預(yù)適應(yīng)過程，癥狀不明顯。 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)多發(fā)傷、復(fù)合傷可能性大 特殊疾?。悍沁M(jìn)行性加重的疾病 干預(yù)方法的影響：呼吸機(jī)、抗免疫治療等,危重

4、患者的診治過程,抓住重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)思維、整體協(xié)調(diào)、辯證施治,重癥思維分析,男性，73歲，有冠心病史，術(shù)后臥床7天，訴呼吸困難。 查體：呼吸26次/分， 脈搏105次/分，血壓80/35mmHg，皮膚微汗，煩躁，唇甲無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，心律齊。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.35，PO2 65mmHg，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 記錄：近2天腹腔引流液每日800ml,危重患者的處置：第一階段第一分鐘應(yīng)該干什么,危重患者的處置：第二階段確定可能病因及完善治療,再次評估,補(bǔ)充詢問病史及體檢。 血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體。 心電圖、X檢查、B超檢查。 病例討論，鑒別診斷，完善診療計(jì)劃,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)患溝通,對“診斷”一定要有信心 對潛在風(fēng)險(xiǎn)一定要講清楚（預(yù)后判斷） 患者治療中的矛盾和難點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)說明 醫(yī)院正在采取的努力要讓家屬明白 下一步可能出現(xiàn)的結(jié)果及擬采取的對策讓家屬知曉（包括轉(zhuǎn)院,總 結(jié)