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附件3危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查安全條件審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 填寫日期 年月 日江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣建設(shè)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址成立日期郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人現(xiàn)有產(chǎn)品及生產(chǎn)能力已取得的相關(guān)安全生產(chǎn)許可情況建設(shè)項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 生產(chǎn) 儲(chǔ)存項(xiàng)目地址項(xiàng)目?jī)?nèi)容立項(xiàng)相關(guān)文件規(guī)劃相關(guān)文件建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人（簽字）（加蓋公章）年月日建設(shè)項(xiàng)目周邊狀況（包括建設(shè)項(xiàng)目與周邊重要場(chǎng)所、區(qū)域、設(shè)施和企業(yè)的距離及可能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設(shè)施的相互影響）工藝流程簡(jiǎn)述（包括涉及的重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）工藝技術(shù)來(lái)源是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源等級(jí)涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品品名是否重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品原料/產(chǎn)品/伴有/儲(chǔ)存規(guī)模(噸)安全條件論證單位論證單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人法定代表人安全評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人法定代表人資質(zhì)證書編號(hào)建設(shè)項(xiàng)目所在化工集中區(qū)管委會(huì)意見：（加蓋公章） 年月日建設(shè)項(xiàng)目所在地縣級(jí)安監(jiān)部門意見：（加蓋公章） 年月日建設(shè)項(xiàng)目所在地市級(jí)安監(jiān)部門意見：（加蓋公章） 年月日 （注：文件素材和資料部分來(lái)自

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