糖尿病實驗室檢查理解和應(yīng)用

1、糖尿病實驗室檢查的理解和應(yīng)用,病 例 1,男性、74歲，患糖尿病7年。1年來接受胰島素治療，為征求治療方案是否正確而就診。 患者堅持合理飲食和每天運動 目前治療：每天注射諾和靈30R14單位，于中餐前30分皮下注射一次。沒有服用其他任何藥物。 血壓正常，心肺腹無異常發(fā)現(xiàn) 醫(yī)生認為這種治療方法不可理解？ 首診醫(yī)生應(yīng)該怎么做,從實驗室檢查結(jié)果分析,應(yīng)做哪些實驗室檢查? 應(yīng)該怎樣分析檢查結(jié)果? 怎樣回答病人？ 這種特殊的治療方法可以嗎,首診需要檢查項目,空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG） 糖化血紅蛋白（HbA1c） 尿常規(guī) 尿微量白蛋白 肝腎功能、血脂或生化常規(guī) 胰島功能檢查（胰島素或C肽釋

2、放試驗） 其他包括：血壓 心電圖 眼底,查血糖的目的,了解血糖升高的程度 老年人特別容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高 便于選擇用藥種類,血紅蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,成人糖化和非糖化的血紅蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,HbA1c 形成的動力學(xué),壽命：120 days. 50% 的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān) 40%的HbA1c值與過去31 90 天平均血糖水平相關(guān). 只有10% HbA1c 與 過去91

3、 120天平均血糖水平相關(guān),平均血糖水 平,mg/dl,糖化血紅蛋白水平,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl,尿常規(guī),尿常規(guī)主要了解酮體和尿蛋白是否陽性？ 有無泌尿系感染？是否有慢性腎炎？ 尿微量白蛋白測定，反映有無早期糖尿病腎??？ 尿蛋白陽性與尿白蛋白是否一致？ 尿白蛋白可分為：正常 微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿,尿微量白蛋白測定,尿微量白蛋白測定，反映有無早期糖尿病腎??？尿蛋白陽性與尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿 微量白蛋 0-20 20-199 200 白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-30 30-299 300 肌苷/微克

4、/mg,肝腎功能、血脂或生化常規(guī),了解肝腎功能，為便于選用藥物 肝功異常的意義？脂肪肝？肝炎？ 磺脲類慎用 腎功異常？有無糖尿病腎??？能否用雙胍類藥？ 了解血脂譜，以確定是否要用降脂藥？舒降之？力平脂？血脂康？ 生化常規(guī)可以了解尿酸的高低？痛風(fēng)？心肌酶及鉀鈉氯的水平，低鉀要注意繼發(fā)性高血壓,胰島功能檢查胰島素或C肽釋放試驗,方法：空腹靜脈取血后，進食2兩面粉作成的饅頭，5分鐘吃完，可喝300ml水，吃第一口記時間，其后30分、60分、120分各靜脈取血檢查胰島素及C肽。 注射胰島素的患者只查C肽不查胰島素,胰島素與C肽,兩者都由胰腺細胞以等分子方式分泌 正常人每天分泌胰島素約48個單位 進餐后

5、胰島素早相分泌在30-60分鐘 2型糖尿病時胰島素分泌高峰后延 2型糖尿病早期可呈現(xiàn)高胰島素血癥，反映存在胰島素抵抗 2型糖尿病6年后可出現(xiàn)胰島素分泌低下，反映胰島功能低下,正常人的胰島素分泌特點,Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應(yīng),2型糖尿病者靜注葡萄糖 后的血漿胰島素應(yīng)答減低,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病,健康對照,正常值（同仁內(nèi)分泌實驗室,胰島素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 5.5-9.5 26.8-37.6

6、2-2.5 6.6-8.3,血 壓,糖尿病患者大約50%有高血壓 如果原來血壓不高，后來發(fā)生高血壓，要注意是否有糖尿病腎病 原來就有高血壓者，要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)性高血壓,心電圖及眼底,每個病人都應(yīng)做心電圖，以了解有無冠心病及心律失常 1型糖尿病診斷后5年應(yīng)查眼底；2型糖尿病診斷后應(yīng)及時做眼底檢查，以了解是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,血糖檢查的時間,規(guī)范化空腹血糖檢查的時間應(yīng)當是空腹8-12小時后早晨6-8點取血， 餐后2小時血糖測定是以第一口進食計時后2小時取血,血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進餐量和種類、運動量和種類及用藥劑量之間未達到最佳匹配,方法,檢測時間：空腹、早、中、晚三餐餐后2小時血糖

7、血糖控制較好/穩(wěn)定的患者：通常每周1次，輪流測空腹、早、中、晚三餐餐后2小時血糖，持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測次數(shù) 血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：每天根據(jù)病情增加檢測血糖次數(shù)直至達到控制目標，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測血糖的指導(dǎo),患者的病情觀察及護理指導(dǎo),除血糖監(jiān)測外，為全面了解血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每36個月一次 尿微量白蛋白 每612個月一次 血脂 每612個月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖 每612月一次 眼底 每年檢查一次（散瞳,實驗室檢查,FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmol/l （晚）5.8mmol/l

8、糖化血紅蛋白5.5%，血壓正常 尿微量白蛋白5.6微克/分 FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml 眼底檢查正常,對病人的分析,此病人是治療方法是否可取,病 例 2,張 ，女 29歲，已婚。因半年多來體重下降20多斤，來門診就診，無明顯多飲、多尿及多食，無心慌 氣短 多汗，怕熱 煩躁。 請問在病史上還應(yīng)問什么,病 史,有無手抖？大便次數(shù)多少次/日? 父親 母親 有無糖尿??？ 如已有孩子，出生體重大于 8 斤嗎 ? 得病前有什么特殊誘因？ 夜間小便幾次？下肢涼，麻，疼嗎 ,檢 查,身高 1.65 米，體重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（-），甲狀腺不

9、大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不腫,實驗室檢查,FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L 尿酮體三次 均（） HbA1c 11.5% FINS 2.8單位/ml，2hINS 3.9單位/ml GAD抗體（-） 請討論診斷,成人晚發(fā)1型糖尿病(LADA)治 療,諾和靈30R 16 11 Bid 拜糖平50mg中午qd 每周測血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改諾和靈30R 為1311 Bid FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L 兩月后,糖化血紅蛋白6.9,討 論,此病人為何胰

10、島素可以減量？ 糖化血紅蛋白是否達標？ 糖化血紅蛋白反映什么，它和血糖間的關(guān)系是怎樣的,病 例,馮 女 65歲，糖尿病已六年，治療不規(guī)范，也未及時檢測血糖。一月來外陰劇烈搔癢。FBG15.4mmol/L，去某醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，檢查HbA1c為8.6%.病人不發(fā)燒，夜尿4-5次，下肢麻木及發(fā)涼已半年，但未破潰過,問 題,病史還應(yīng)問些什么,補充病史,是否生過8斤以上的巨大胎兒 家中還有誰患糖尿??？ 眼前是否有黑影？ 有無高血壓？有無心前區(qū)疼痛？ 有無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、吐,應(yīng)做什么檢查,查肝腎功能、血脂 查尿常規(guī) 尿微量白蛋白 心電圖,檢查結(jié)果,BP180/110mmHg，身高151cm、體重

11、64Kg ，雙頸動脈雜音呈吹風(fēng)樣級，心率80次/分，律整，雙肺（-） 腹部無異常，雙足背動脈弱 尿常規(guī)示尿蛋白（），尿鏡檢正常,尿微量白蛋白280(微克/分) 肝腎功能正常 心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,問 題,請說出完整的診斷,診 斷,1. 高血壓病三級，很高危 2. 2型糖尿病 末梢神經(jīng)炎 糖尿病腎病四期可能性大（UAER280g/分） 糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 3. 冠心病 4. 動脈硬化，血脂異常 5. 老年性陰道炎,治 療,諾和靈30R早10晚8皮下AC30分 格華止0.250.50.25g tid 蒙諾10mg qd 魯南欣康 20mg tid 倍他樂克25mg bid 怡開 120 t

12、id ，彌可保500g tid 請婦科治療陰道炎,病 例 3,余某、男, 32歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，未正規(guī)治療，近來因無力而就診，無手足麻木，夜尿1次，否認糖尿病家族史。 查體：身高1.82米，體重115公斤，血壓110/70mmHg，心肺腹未見異常。 應(yīng)做哪些實驗室檢查,實驗室檢查,FBG 12.3、PBG18.2mmol/l HbA1c 10.2% ，尿常規(guī)檢查無異常 尿微量白蛋白86(微克/分) 胰島素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24 126 10.1 24.6 甘油三脂3.4mmol/l 眼底檢查正常,此病人的診斷,2型糖尿病 是否合并代謝綜合征請討論？ 尿微量白蛋白高怎樣解釋,初步診斷,2型糖尿病 糖尿病腎病III期