麻醉意外臨床搶救

1、麻醉意外臨床搶救,平江縣第一人民醫(yī)院麻醉科 方裕興,臨床麻醉教訓(xùn)就是指從臨床工作中所發(fā)生的與麻醉有關(guān)的各種因素（主、客觀的，認(rèn)為、非人為的）所導(dǎo)致的不良后果（并發(fā)癥甚至死亡、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故）等事件中得到的應(yīng)該引以為戒的東西，告誡應(yīng)該如何做，但更多的是告誡不應(yīng)該（或避免）如何做。 臨床麻醉教訓(xùn)來自多方面，既有麻醉意外及并發(fā)癥、又有各種失誤及差錯(cuò)、乃至失職行為或責(zé)任過失、機(jī)械設(shè)備故障等等,麻醉相關(guān)基本概念,麻醉意外 麻醉并發(fā)癥 麻醉危象 麻醉差錯(cuò) 麻醉失敗 麻醉過失 麻醉失誤 麻醉不良后果,麻醉意外,是指在臨床麻醉工作中，由于無法抗拒的原因（病人體質(zhì)或特殊病情），導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料與防范的不

2、良后果（包括死亡、殘疾、器官功能障礙等）。 對(duì)這些不良后果的發(fā)生，麻醉醫(yī)生主觀上不存在過失，對(duì)此麻醉醫(yī)師不應(yīng)負(fù)有責(zé)任。（不是因?yàn)槁樽磲t(yī)生的失職或技術(shù)過失直接造成的） 如，麻醉藥物引起的過敏性休克，經(jīng)及時(shí)搶救無效導(dǎo)致病人死亡,麻醉并發(fā)癥,是指麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間，因麻醉因素或操作技術(shù)導(dǎo)致病人出現(xiàn)與之相關(guān)的另一種疾病 造成這種不良后果，麻醉醫(yī)生主觀上不存在過失，而且采取了盡其所能的處理措施。 如，椎管內(nèi)麻醉實(shí)施中，雖完全按無菌操作技術(shù)進(jìn)行，但術(shù)后仍出現(xiàn)穿刺部位感染。 如，腰麻術(shù)后頭疼,麻醉危象,是指由麻醉性藥物或麻醉操作與管理不當(dāng)導(dǎo)致病人即將發(fā)生嚴(yán)重不良后果的一種“臨界”現(xiàn)象。 發(fā)現(xiàn)及時(shí)，判斷準(zhǔn)

3、確，采取積極有效的治療-轉(zhuǎn)危為安 觀察不細(xì)、判斷失誤、延誤時(shí)機(jī)、處理不當(dāng)-造成嚴(yán)重不良后果，甚至死亡 如，腰麻后嚴(yán)重低血壓 如，硬膜外麻醉中發(fā)生全脊麻 如，全麻術(shù)中呼吸機(jī)管道脫落,麻醉差錯(cuò),是指在麻醉工作中，由于麻醉醫(yī)師責(zé)任失職行為或技術(shù)原因給病人造成一定的痛苦，延誤了治療時(shí)機(jī)，但無不良后果。稱為嚴(yán)重麻醉差錯(cuò)。 未給病人造成痛苦著，稱為一般麻醉差錯(cuò) 如，寫錯(cuò)標(biāo)簽，全麻蘇醒時(shí)誤將肌松藥加入，造成病人蘇醒延遲，甚至再次氣管插管搶救。 如，硬膜外麻醉誤將硬脊膜打穿,麻醉失敗,是指實(shí)施某種麻醉方法后期結(jié)果并未達(dá)到預(yù)期目的 如，全麻術(shù)中知曉 如，椎管內(nèi)麻醉效果不佳，而改全麻者,麻醉過失,是指麻醉醫(yī)師在麻

4、醉與診療期間由于疏忽而犯得錯(cuò)誤 行為人由于疏忽大意或過于自信的兩種心態(tài)所造成的危害結(jié)果 過失與故意的屬性不同，醫(yī)療事故屬于過失，并非故意 此外，因技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)不足造成的技術(shù)過失與疏忽大意或過于自信導(dǎo)致的過失還有所不同,麻醉失誤,是指麻醉醫(yī)生在麻醉工作中由于疏忽或技術(shù)水平有限而造成的差錯(cuò)，但以病人的最終結(jié)果而定性。 若只是延長(zhǎng)了治療時(shí)間，無任何不良后果則稱之失誤 一旦出現(xiàn)不良后果或死亡則是過失,麻醉不良后果,是指麻醉醫(yī)生在麻醉與診療期間導(dǎo)致與之相關(guān)的不良后果,綜上所述： 可以看出麻醉死亡、麻醉意外、麻醉并發(fā)癥、麻醉事故、麻醉不良后果是最終導(dǎo)致病人出現(xiàn)的一種結(jié)果。 而麻醉失誤、麻醉過失、麻醉

5、失敗、麻醉錯(cuò)誤則是麻醉醫(yī)師自身行為與技術(shù)水平所致,麻醉失誤原因及預(yù)防,手術(shù)有大小，麻醉無大小” 任何一個(gè)手術(shù)，任何一種操作，無論所使用的麻醉方法簡(jiǎn)單或復(fù)雜，其危險(xiǎn)性和意外情況的發(fā)生幾率都是一樣的。 麻醉工作中任何一點(diǎn)疏忽或失誤，均有可能引起嚴(yán)重不良后果,麻醉工作中常見失誤的原因大體分為,1、主觀意圖是好的、正確的，但在實(shí)際操作中出了錯(cuò)，如用藥時(shí)拿錯(cuò)了注射器或抽藥時(shí)拿錯(cuò)了安培。 術(shù)前或術(shù)中，每抽好一種藥品，都要寫好標(biāo)簽，注明藥名，濃度。 2、由于技術(shù)能力有限，經(jīng)驗(yàn)不足，在主觀上對(duì)病人情況認(rèn)識(shí)不足或判斷失誤，作出不正確的決定，采取了錯(cuò)誤的措施。如用藥過量，補(bǔ)液不足，麻醉方法及用藥選擇錯(cuò)誤。 如，小

6、兒急性上呼吸道感染期間則其手術(shù)沒有推遲，而選用氯胺酮單純靜脈全麻。 如， 休克病人采用椎管內(nèi)麻醉,麻醉工作中常見失誤的原因大體分為,3、工作粗心大意，忽略了必要的檢查工作，未按常規(guī)操作。如麻醉機(jī)嚴(yán)重漏氣未在麻醉前例行檢查，接錯(cuò)管道，二氧化碳吸收器未放鈉石灰等,失誤的預(yù)防,一、健全和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，把嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度成為每位麻醉醫(yī)師的自覺行動(dòng)，來規(guī)范自己的行為，減少或避免麻醉失誤的發(fā)生。 二、麻醉醫(yī)師必須具有高度責(zé)任心，并不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)和專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì)。根據(jù)病人的具體情況，認(rèn)真制定麻醉方案，分析可能出現(xiàn)的文題，采用合理的麻醉方法，選擇合理的麻醉藥物，減輕麻醉對(duì)病人身體功

7、能的不良影響。強(qiáng)調(diào)把如何避免失誤和差錯(cuò)作為專業(yè)訓(xùn)練的基本內(nèi)容之一,失誤的預(yù)防,三、不打無準(zhǔn)備之仗，不打無把握之仗。 麻醉前最好充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，物品、藥品均要按常規(guī)例行檢查。即使急癥搶救手術(shù)，也應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)盡可能做好麻醉準(zhǔn)備工作，確保必要的搶救藥物和器械隨時(shí)可用，以免忙中出亂，亂中出錯(cuò)。,失誤的預(yù)防,四、在工作中始終保持對(duì)差錯(cuò)的警覺性，認(rèn)真對(duì)待技術(shù)操作的每一步，應(yīng)當(dāng)成為麻醉醫(yī)師的基本素質(zhì)。應(yīng)牢記人人都不可避免出紕漏，麻醉醫(yī)師所從事的又是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，同其他職業(yè)一樣（或者說更有可能）會(huì)出差錯(cuò)，這是走向預(yù)防差錯(cuò)，防止事故發(fā)生的第一步,失誤的預(yù)防,五、糾正習(xí)以為常的不良習(xí)慣，徹底去掉任何僥幸心

8、理，不能容忍那些小差錯(cuò)或小問題，認(rèn)為在這些小問題上從未發(fā)生嚴(yán)重后果。麻醉學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步降低了一些固有的危險(xiǎn)，但它的相對(duì)安全性也許正是它的最大潛在為危險(xiǎn)，對(duì)這點(diǎn)應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí),失誤的預(yù)防,六、加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及相關(guān)專業(yè)的知識(shí)，并不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)，提高理論水平。注重專業(yè)基本技能訓(xùn)練和培養(yǎng)，苦練基本功，除麻醉常規(guī)操作外，還應(yīng)掌握動(dòng)、靜脈穿刺及中心靜脈置管，掌握特殊監(jiān)測(cè)方法，能熟練使用麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備,麻醉醫(yī)師應(yīng)該有的最基本的這兩本書 臨床麻醉學(xué) 危重病醫(yī)學(xué),失誤的預(yù)防,七、培養(yǎng)和訓(xùn)練良好的快速反應(yīng)能力，麻醉醫(yī)師應(yīng)具有冷靜的頭腦、敏捷的思維和正確的判斷能力。遇事不慌，忙而不

9、亂，要謹(jǐn)慎細(xì)心與大膽果斷有機(jī)結(jié)合。遇突發(fā)事件的第一反應(yīng)是喊人幫忙讓足夠的同事來幫助查找原因、糾正異常、采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，不失為轉(zhuǎn)危為安的良策。在臨床工作中，不乏當(dāng)事人絞盡腦汁，反復(fù)多時(shí)找不出異常情況的原因，而前來幫忙者則很快發(fā)現(xiàn)問題的例子,失誤的預(yù)防,八、配備必要的設(shè)備，保證每一個(gè)病人都應(yīng)在具有基本監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行麻醉手術(shù)，基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：ECG、血壓、脈搏血氧飽和度、氣道壓及體溫。可靠的監(jiān)護(hù)儀是對(duì)麻醉醫(yī)師失誤的彌補(bǔ)，監(jiān)護(hù)儀可以比人的感覺更早發(fā)現(xiàn)問題，但監(jiān)護(hù)儀不能代替麻醉醫(yī)師的感官。在使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的情況，設(shè)定各參數(shù)安全報(bào)警范圍，并使報(bào)警始終保持在“ON”的位置，切忌為了怕噪音

10、而關(guān)閉報(bào)警。另外，由于監(jiān)護(hù)儀常常出現(xiàn)誤報(bào)警，有些麻醉師對(duì)報(bào)警習(xí)以為常，漸漸失去了對(duì)儀器報(bào)警的警覺性，或每當(dāng)聽到報(bào)警時(shí)，首先想到的是儀器的問題而不是病人的問題，即首先去檢查儀器的功能而不是去觀察病人，如果真是病人出了問題，而首先去看監(jiān)護(hù)儀是否故障，就回因耽誤時(shí)間，錯(cuò)過了搶救病人的時(shí)機(jī)，釀成嚴(yán)重后果,失誤的預(yù)防&常見失誤,經(jīng)常有聽說嫌短小手術(shù)，安裝電極麻煩而不去監(jiān)測(cè) ECG的例子。特別是門診手術(shù)的麻醉中常見。 有的麻醉醫(yī)師術(shù)中脫崗、離崗造成重大麻醉事故的，手術(shù)過程中擅自離開工作崗位去抽煙、喝水、聊天等，特別是椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯的麻醉。 或者在手術(shù)過程中，觀察不仔細(xì)，或在做一些與手術(shù)無關(guān)的事情，如，看

11、報(bào)紙、玩手機(jī)等。 未開監(jiān)測(cè)和靜脈通道就注射麻醉藥。 被外科醫(yī)生催的一點(diǎn)原則都不遵守，為了追求快速，不用試驗(yàn)量或試驗(yàn)量后不到5min即大劑量給藥 手術(shù)完成后不測(cè)平面就送回病房. 腰麻時(shí)剛推完藥，就任由手術(shù)醫(yī)生擺體位,失誤的預(yù)防&常見失誤,麻醉時(shí)不注意手術(shù)的進(jìn)程，要學(xué)會(huì)站著做麻醉 對(duì)于肥胖病人，沒有充分的困難氣道處理準(zhǔn)備的情況下，貿(mào)然用長(zhǎng)效肌松藥誘導(dǎo)插管。 發(fā)現(xiàn)術(shù)中病人的手過度外展不加以干涉。 全麻拔管后病人還沒出手術(shù)室 還在監(jiān)護(hù)中就允許巡回將吸痰器拆掉 。 術(shù)后不訪視，有并發(fā)癥不能及時(shí)處理；訪視欄先寫上無麻醉并發(fā)癥。 不喜歡跟病人交流，遇到比較“煩”的病人干脆使用鎮(zhèn)靜劑算了,麻醉意外及并發(fā)癥的常

12、見原因,一、麻醉選擇不當(dāng) 二、麻醉管理不當(dāng) 三、儀器設(shè)備故障 四、難以避免的原因,一、麻醉選擇不當(dāng),1、麻醉時(shí)機(jī)選擇不當(dāng) 如急性上感未治愈、嚴(yán)重高血壓未經(jīng)任何處理、糖尿病病人血糖很高未控制、或甲狀腺功能亢進(jìn)病人基礎(chǔ)代謝明顯高于正常等情況下行擇期手術(shù)。 2、麻醉方法選擇不當(dāng) 休克病人選用椎管內(nèi)麻醉，疑有氣道壓迫不行氣管插管控制氣道而行靜脈全麻或阻滯麻醉 3、麻醉藥物選擇不當(dāng) 如高血鉀病人使用琥珀膽堿，哮喘病人使用可使組胺釋放的藥等,二、麻醉管理不當(dāng),1、麻醉藥物及輔助用藥或椎管內(nèi)麻醉平面過高所引起的呼吸抑制劑通氣不足未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 2、各種原因（舌后墜、胃反流物等）所致呼吸道梗阻以及術(shù)中氣

13、管導(dǎo)管扭曲、堵塞或脫出未被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。 3、大量失血病人未及時(shí)足量補(bǔ)充血容量，以及對(duì)失血（量）的判斷估計(jì)不準(zhǔn)確，輸血（液）量太欠；或?qū)δ承﹪?yán)重心功能不全，全肺切除等病人輸血輸液過量或過快引起急性肺水腫。 4、鈉石灰失效未更換致二氧化碳蓄積,二、麻醉管理不當(dāng),5、合并有嚴(yán)重合并癥如冠心病、心衰糖尿病等，麻醉中處理不當(dāng)，或術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的潛在疾病，如嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺皮質(zhì)之功能低下等，在麻醉手術(shù)等因素的影響下發(fā)生了難以預(yù)料的危象。 6、術(shù)后拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)或肌松藥拮抗不當(dāng)發(fā)生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止，或手術(shù)后蘇醒不夠而過早送回普通病房，發(fā)生呼吸抑制或嘔吐誤吸。 7、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足或處理不及時(shí)。 8、體位突然變動(dòng)致循環(huán)紊亂或氣管導(dǎo)管扭曲、滑脫。 9、缺少基本的監(jiān)測(cè)，如心電圖、脈搏氧飽和度，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺