血管擴張劑在心衰中的應用課件

1、血管擴張劑在心衰中的應用,一、改善預后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,HF-rEF的藥物治療,降低SCD,血管擴張劑的地位,血管擴張劑降低前、后負荷，SVR 急性心衰：一線治療 慢性心衰： 難治性心衰：不可或缺,為何用? 用哪種，怎么用,代償：神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活,血管收縮、外周阻力增加,Cir HF 2011; 4: 669-675,心衰淤血的機制,心衰的

2、“血管機制,血管機制”的臨床識別,J Am Coll Cardiol 2009;53:55773,心衰的臨床特征與擴血管藥物應用,14.7% 83.2% 2.1,Lancet 1998; 351: 38993,擴血管藥物與利尿劑在嚴重肺水腫的應用,為何用? 用哪種，怎么用,硝普鈉 硝酸甘油 利鈉肽 其它： 酚妥拉明 肼苯噠嗪 + 消心痛 松弛素,硝普鈉 Nitroprusside,動脈靜脈均衡擴張 左室壓力顯著降低 作用強、需血流動力學監(jiān)測 可用于嚴重心衰患者、特別適用于嚴重肺水腫 + 高血壓 / 二尖瓣反流 在急性心衰：AMI患者可能不利 腎功能不全：氰化物中毒 逐漸減量,起始: 0.25-

3、0.3 mcg/kg/min IV. 每5分鐘后加量 0.5 mcg/kg/min 通常：3-4 mcg/kg/min IV. , 不超10 mcg/kg/min,硝酸甘油,動靜脈擴張： 小劑量：降低前負荷，降低心臟充盈壓 較大劑量：擴張后負荷（較輕） 過大劑量：加快心率，增加心肌缺氧 非低血壓患者的一線治療 特別適用于AHFS + 冠心病 或 ACS + HF 起效快，失效也快（數(shù)分鐘），便于調節(jié),起始：5g/min，輸液泵恒速輸入 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后應用 每35分鐘增加5g/min，如在20g/min時無效可以10g/min遞增，以后可20g/min。 個體差異很大，根據(jù)

4、血壓、心率調整用量,hBNP 新活素,奈西利肽（nesiritide）：重組人腦利鈉肽 作用于平滑肌和內(nèi)皮，使細胞內(nèi)cGMP增加，擴張動脈和靜脈 用于急性心衰。降低肺動脈楔壓，改善氣急。 用法：2 mcg/kg，1分鐘內(nèi)靜推，然后 0.01 mcg/kg/min 靜滴 低血壓：減量30% 不超過48 h,NSGET, VMAC, and PROACTION研究的薈萃分析奈西利肽對30天死亡率的作用,JAMA. 2005;293:1900-1905,Nesiritide對急性加重心衰的作用,N Engl J Med 2011;365:32-43,N Engl J Med 2011; 365:32

5、-43,JAMA. 2013;310(23):2533-2543,硝普鈉 硝酸甘油 利鈉肽 其它： 酚妥拉明 肼苯噠嗪 + 消心痛 松弛素,酚妥拉明,受體阻斷劑 顯著降低外周血管阻力 增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注,肌注或靜注：5mg次，12次d； 靜滴：5mg次，以03mgmin速度滴注,硝酸酯類藥物,降低左室充盈壓和循環(huán)阻力，改善心搏出量,硝酸異山梨酯，消心痛,刺激細胞內(nèi)cGMP，松弛血管平滑肌。降低心臟的前負荷和后負荷，降低心臟缺氧。 不單獨使用 起始: 5-20 mg PO q8-12hr; 維持: 10-40 mg PO q8-12hr 緩釋劑起始：40 mg PO;

6、維持：40-80 mg PO q8-12hr,單硝酸異山梨酯,松弛血管平滑肌，擴張靜脈（降低前負荷），擴張動脈（降低后負荷） 緩釋：30-60 mg PO, qd，早上，空腹，飯前30-60分鐘,肼苯噠嗪,直接擴張小動脈，降低體循環(huán)阻力 慢性心衰 起始: 10-25 mg q6-8hr PO 維持: 225-300 mg/day，分成 q6-8hr PO,BiDil (消心痛 + 肼苯噠嗪,降低前負荷和后負荷 在應用ACEI/ARB，-阻滯劑后仍有癥狀的患者 黑人：死亡率 降低43%，住院率降低39%，癥狀改善 消心痛(20 mg/tab) + 肼苯噠嗪 (37.5 mg/tab), 1 片, q8h，po; 不超2 片, q8hr, po,Pharmacologic Treatmen