綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體形式障礙

1、綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體形式障礙,世界衛(wèi)生組織估計(jì)：在一般社區(qū)中幾乎有四分之一的人有精神心理障礙，只有一半去就醫(yī)過(guò)，其中只有一半被診斷出來(lái)，診斷出的病人只有一半得到適當(dāng)?shù)闹委?。在我?guó)可能更少,在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一的病人是常被忽視的精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問(wèn)題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒(méi)有改善，依然痛苦不堪,人類(lèi)疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,一）20世紀(jì)中葉以前：各類(lèi)傳染病、地方病、營(yíng)養(yǎng)不良等。 （二）當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類(lèi)疾病的發(fā)病率已上升到首位。 （三）醫(yī)學(xué)模式（medical model）的轉(zhuǎn)變 臨床醫(yī)師應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式

2、（biomedical model）向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial medical model)過(guò)渡,病例一：急性心理應(yīng)激導(dǎo)致猝死,美國(guó)報(bào)道，某男性，53歲，回家突見(jiàn)妻兒爭(zhēng)吵，欲勸但未及張口盛怒的兒子便將水果刀刺穿妻的心胸當(dāng)即死亡。他也因恐懼而暈倒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，法醫(yī)尸解鑒定，冠狀動(dòng)脈無(wú)任何病變，但有心肌壞死。平素健康，資料顯示血脂、血糖、心電圖、血壓正常,病例二：抗抑郁發(fā)熱好轉(zhuǎn),男性，36歲，以“發(fā)熱，咽喉不適兩個(gè)月”為主訴入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾用頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及激素治療25天療效不佳。患者有明顯焦慮、失眠、煩躁、情緒低落,余無(wú)其他不適。心肺正常，胸骨無(wú)壓痛，未觸及

3、腫大淺表淋巴結(jié)，肝脾未觸及，體溫38.2度C，WBC：15x10-9/L，N：82，血沉： 50mm/h，血及骨髓培養(yǎng)（一），骨髓相不支持白血病，影像及胸片等輔助檢查無(wú)明顯異常。病前父親去世并擔(dān)心患有敗血癥。 既往史：6年前因“發(fā)熱(3838.9度C)3個(gè)月”為主訴以“變應(yīng)性亞敗血癥”以激素治療半年余好轉(zhuǎn)出院。能從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)和在外打工。 治療：在排除器質(zhì)性病變后用支持療法及SSRI、中藥治療及心理疏導(dǎo)，半月后體溫降至37.8度，一個(gè)月后體溫穩(wěn)定在36.6-37度C.血沉、血象正常。 問(wèn)題：這2個(gè)案病例的診斷、治療與傳統(tǒng)的診治有什么不同？啟示是什麼,臨床常見(jiàn)的應(yīng)激源,1、恐嚇:天災(zāi)人禍、HBV、

4、癌腫、HP、冠心病、性病等。 2、氣憤：愛(ài)情、晉升、提干、分房、升學(xué)就業(yè)、 乙肝歧視、角色轉(zhuǎn)換等、干群關(guān)系差、官場(chǎng)斗爭(zhēng)、經(jīng)濟(jì)損失等 3、勞累：任務(wù)繁重、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),應(yīng)激與心身疾病,應(yīng)激對(duì)機(jī)體的影響 （1）心理穩(wěn)態(tài):指自身與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。 “應(yīng)激反應(yīng)”:是機(jī)體對(duì)應(yīng)激因素的恰當(dāng)?shù)暮瓦m應(yīng)性的反應(yīng)，在一定程度內(nèi)使個(gè)體應(yīng)對(duì)外來(lái)刺激，有利于解決突如其來(lái)的困難和危機(jī)。 （2）心理穩(wěn)態(tài)被打破：應(yīng)激過(guò)強(qiáng)過(guò)久，打破心理穩(wěn)態(tài)，出現(xiàn)不恰當(dāng)及各種非適應(yīng)性反應(yīng)，留下創(chuàng)傷。遺傳、人格等會(huì)影響這一非適應(yīng)反應(yīng),身心與心身的概念,1.身心反應(yīng): 患軀體疾病后出現(xiàn)的一系列心理變化.如：卒中、癌癥、糖尿病、潰瘍病等合并抑郁、腸易激綜

5、合癥。 2.心身反應(yīng)： 與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病.如: 軀體形式障礙,3. 心身疾病(psychosomatic diseases), 又稱心理生理障礙是一組綜合癥或軀體疾病,它們的發(fā)生,發(fā)展和防治與心理因素密切相關(guān).如：高血壓、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、神經(jīng)性皮炎等,軀體形式障礙（心身反應(yīng),概念：是一類(lèi)以各種軀體癥狀作為 其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損 害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證 據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān) 的精神障礙,軀體形式障礙的主要特征,1、 病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的

6、再三保證,軀體形式障礙的主要特征,2、病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。 3、可以長(zhǎng)期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走。 4、有的主要是訴述各種不適感,軀體形式障礙的主要特征,5、有的則主要是一套推斷和解釋。 6、有的暗示性很高，看的醫(yī)書(shū)愈多，癥狀和病也愈多。 7、有的聲稱他的病是古今中外還沒(méi)有過(guò)的，跟醫(yī)學(xué)書(shū)上描述的任何一種病都不同。 8、有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥,軀體形式障礙的主要特征,9、病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無(wú)理由。 10、病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說(shuō)服

7、醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平,目前現(xiàn)狀,識(shí)別率低 國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門(mén)診中40%以上患者的軀體主訴查無(wú)實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60% 患者長(zhǎng)期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源,病因研究,多因素共同作用的結(jié)果,神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂,紊亂原因幾個(gè)因素: （一）遺傳因素：多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān),二）個(gè)性,一些心理測(cè)量發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者有一定的特征，如艾森克人格問(wèn)卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者N 分和E 分有改變。 N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N分較高。 E 分高（外傾）的人喜訴說(shuō)，要找人表達(dá)自己的感受，患者E分常較高,三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心

8、理研究,可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過(guò)功能失常，而導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺(jué)亢進(jìn)，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化,神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究,有研究發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對(duì)稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺(jué)、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過(guò)程方式聯(lián)系起來(lái)，對(duì)軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺(jué)區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來(lái)解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)機(jī)制,第二感覺(jué)區(qū)（S11,有人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀,四）心理社會(huì)因素,戀愛(ài)婚姻與家庭問(wèn)題、

9、學(xué)校與職業(yè)場(chǎng)所問(wèn)題、 社會(huì)生活的變化與個(gè)人特促殊遭遇 等,軀體形式障礙的臨床分型與診斷,軀體形式障礙的臨床分型,軀體化障礙（Somatization disorder） 疑病障礙（Hypochondriasis） 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（Somatoform autonomic dyofunction 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙（Persistent somatoform pain disorder,軀體化障礙（Somatization disorder,主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或任一部位，但最常見(jiàn)的是胃腸、皮膚、性及月經(jīng)方面主訴,如何確診軀

10、體化障礙,需具備以下各條件： （1）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋； （2）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體障礙基礎(chǔ)的忠告與保證； （3）癥狀及其所致的行為改變?cè)斐梢欢ǔ潭鹊纳鐣?huì)和家庭功能損害,疑病障礙（Hypochondriasis,基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，即認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重的進(jìn)行性的軀體障礙。多在50歲以前發(fā)病，為慢性波動(dòng)病程，男女均可發(fā)生,先占觀念,所謂先占觀念是指?jìng)€(gè)人所獨(dú)有的在頭腦中占優(yōu)勢(shì)的觀念。它的發(fā)生雖然常常有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，但觀念片面，與實(shí)際情況出入很大。持有這種觀念不能自拔的人，其行為往往匪夷所思,疑病障礙確診需存在以下兩

11、條,1）長(zhǎng)期相信所表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重的軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)的先占觀念，認(rèn)為自己某些部位存在畸形或變形。 （2）總是拒絕接受多位不同的醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證,軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（Somatoform autonomic dyofunction,表現(xiàn)的癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)的軀體障礙。 心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”） 呼吸系統(tǒng)（心因性咳嗽和過(guò)度換氣） 胃腸系統(tǒng)（胃神經(jīng)癥、神經(jīng)性腹瀉、心因性腸胃脹氣、幽門(mén)痙攣） 泌尿生殖系統(tǒng)（心因性尿頻和排尿困難,如何確診“軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂,確診

12、需以下各點(diǎn)： （1）持續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱； （2）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴； （3）存在上述器官可能患嚴(yán)重障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無(wú)濟(jì)于事。 （4）所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無(wú)明顯紊亂的證據(jù),持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙（Persistent somatoform pain disorder,突出的主訴是持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過(guò)程或軀體障礙完全加以解釋。 情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論。 臨床可見(jiàn)精神性疼痛、心因性背痛或頭痛,與軀體形式障礙患者接觸時(shí)注意事項(xiàng),注意

13、傾聽(tīng) 與軀體疾病鑒別。 與情感（抑郁）障礙相鑒別。 與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別 與焦慮癥相鑒別。 詐病,軀體形式障礙的治療,心理治療 藥物治療 其他治療,二)藥物治療,單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用,常用的抗抑郁劑,用藥原則,1、安全性（Safety) 2、有效性(Efficacy) 3、耐受性(Tolerability) 4、費(fèi)用(Paymen) 5、簡(jiǎn)單性(Simplicity,黛安神（黛力新,在美國(guó)1971年上市，我國(guó)1996年上市 由三氟塞噸（作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體、促進(jìn)多巴胺的合成與釋放。對(duì)后膜無(wú)作用）和四甲蒽丙胺（抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5TH的再攝?。┙M成。其特點(diǎn)，起效快,成分與結(jié)構(gòu)】 黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑,協(xié)同作用 黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦慮抑郁 氟哌噻噸和美利曲新的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的NE再攝取抑制作用,拮抗作用,美利曲新可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用 氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用,抗抑郁劑治療軀體形式障礙注意事項(xiàng),有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個(gè)