眼科眼眶甲狀腺相關(guān)眼病

1、TAOThyroid Associated Ophthalmopathy,筆記,研究歷史之一,Parry 1786年首先描述彌漫性毒性甲狀腺腫和眼球突出 Graves 1835年報(bào)告一位甲亢女性眼球明顯突出、瞼裂閉合不全，睜眼時(shí)上方暴露鞏膜 Von Basedow 1840年認(rèn)為眼部表現(xiàn)是甲狀腺病所致，眼球突出是眼眶內(nèi)容物類(lèi)似甲狀腺一樣腫大所致 Jone 1860年、Boddaert 1891年提出眶內(nèi)組織水腫是甲狀腺眼病的主要表現(xiàn),研究歷史之二,19世紀(jì)中期，頸自主交感神經(jīng)興奮引起甲狀腺眼病的理論最盛行 1940年，Aird等發(fā)現(xiàn)了垂體因素 1936-1950,學(xué)者們提出垂體軸負(fù)反饋抑制理論

2、 1962年Furth發(fā)現(xiàn)垂體全切除后，仍可發(fā)生甲狀腺突眼 1976年Kourides等發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病患者的TSH不升高,命名淵源,Graves 1835年描述了毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)，因此多數(shù)學(xué)者稱之為Graves病。 伴甲亢者，稱之為Graves眼病 無(wú)甲亢者，稱之為眼型Graves病 甲狀腺毒性眼病、甲狀腺機(jī)能異常眼病、促甲狀腺性眼球突出 、內(nèi)分泌性眼眶病、內(nèi)分泌眼肌病 Weetman，1991年將各家命名統(tǒng)一為：甲狀腺相關(guān)眼病，即TAO,四種解釋,1、TAO是甲狀腺病的一部分 2、TAO是一種器官特異性自身免疫性疾病，不是由甲狀腺病引起，而是免疫自身穩(wěn)定機(jī)制紊亂引起異常T細(xì)胞對(duì)甲狀

3、腺和眼外肌的反應(yīng) 3、促甲狀腺激素和局限在眼外肌的異常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。 4、眼外肌膜上結(jié)合的甲狀腺球蛋白與眼、甲狀腺的共同抗原發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)眼病,發(fā)病機(jī)制,1.遺傳因素：1910年曾報(bào)道一例新生兒TAO 2.細(xì)胞免疫：淋巴細(xì)胞及其因子、成纖維細(xì)胞 3.體液免疫：一種理論認(rèn)為：眼外肌細(xì)胞、眶脂肪細(xì)胞、眼眶結(jié)締組織等已顯示有TSH受體；另一種認(rèn)為眼外肌存在原發(fā)自身抗原，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致眼眶親水性糖胺聚糖（GAG）增加，肌容積和眶脂肪容積增大、炎性水腫、肌肉損傷以及瘢痕形成。 4.其他因素：吸煙、缺氧等,病理機(jī)制,水腫、單核炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘多糖沉積、脂肪變

4、性。纖維增生和透明樣變性。 炎性細(xì)胞大多為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和散在的肥大細(xì)胞；淋巴濾泡伴生發(fā)中心以及嗜酸性粒細(xì)胞罕見(jiàn)（多為IOIP表現(xiàn),病變過(guò)程,早期，眼外肌間的結(jié)締組織間隙間有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞被激活產(chǎn)生淋巴因子吸引其他炎性細(xì)胞進(jìn)入病變區(qū)或刺激纖維母細(xì)胞激活的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生GAG 因滲透壓作用吸收水分間質(zhì)水腫、肌間隙增寬。 將來(lái)或許可以考慮在疾病活動(dòng)早期對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行抑制,早期纖維組織增生不明顯，肌纖維本身不受影響；后期纖維母細(xì)胞增多，產(chǎn)生大量膠原纖維，部分或全部代替眼外肌，殘存的肌肉也退變。眼外肌變短粗，失去作用 眶脂肪一般不受影響（現(xiàn)在比較統(tǒng)一的說(shuō)法還是眶脂肪有增生）。組化染色

5、示脂肪內(nèi)無(wú)任何基質(zhì)的增多。晚期由于纖維組織大量增生，脂肪間疏松的結(jié)締組織隔增生增厚加寬，脂肪組織相應(yīng)退變及減少、變硬 淚腺中有中等量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)內(nèi)液體潴留，但無(wú)纖維化 視神經(jīng)鞘膜一般不受侵犯。軸索神經(jīng)纖維受損,發(fā)病統(tǒng)計(jì),年齡跨度較大，青年至老年均可發(fā)病，男女發(fā)生率幾乎相等 小孩也可發(fā)生，眼瞼退縮，但不傾向于發(fā)展成嚴(yán)重的眼病 成年組眼眶病中，TAO國(guó)內(nèi)外均占第一位，約占20%。 TAO的眼征不能預(yù)示病程，也不能區(qū)分各種不同的甲狀腺病。甲功正常、甲亢、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺瘤等表現(xiàn)類(lèi)似 雙眼突出者占到80-90% 男性患者發(fā)病較重而且晚于女性患者。 發(fā)生過(guò)急性炎癥的，是發(fā)病隱匿的演變?yōu)橹匕Y的

6、機(jī)會(huì)的4倍,甲亢相關(guān)：一,甲亢者多為30-50歲女性，男:女1:4 甲狀腺功能紊亂者，10-70%出現(xiàn)眼征。 僅有10-15%TAO可進(jìn)一步出現(xiàn)更為嚴(yán)重的癥狀。 甲亢前后，有50%可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)、90%出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 一般伴甲亢者多雙眼發(fā)病，眼突較重，多見(jiàn)年輕女性；而無(wú)甲亢者，多單眼或雙眼先后發(fā)病，眼突輕，無(wú)性別差異。 伴甲亢者，20%在甲亢之前出現(xiàn)TAO，而跟甲亢同時(shí)出現(xiàn)或在甲亢之后出現(xiàn)者各為40%；發(fā)病在1年以內(nèi)者，22%自行緩解、22%保持不變、14%病情惡化,甲亢相關(guān)：二,嚴(yán)重甲亢的十幾、二十幾歲的女性患者，也不傾向于發(fā)展成進(jìn)行性眼病，嚴(yán)重突眼一般年齡較大。 實(shí)施甲亢碘放療的患者，出現(xiàn)

7、嚴(yán)重眼眶病和病情進(jìn)一步發(fā)展的概率較高（尤其是已經(jīng)發(fā)生眼眶病的），但不能否認(rèn)把碘放療作為甲亢治療的一種合理手段。另一方面，早期徹底控制甲亢對(duì)TAO也至關(guān)重要。 甲狀腺抑制藥物可減少眼眶病的發(fā)生和減輕眼眶病的嚴(yán)重程度。效果類(lèi)似于甲狀腺全切除術(shù),其他因素,脛前粘液水腫發(fā)生眼眶病的可能性增加，而且二者嚴(yán)重程度密切相關(guān)。杵狀指和面部腫脹也同樣如此。 吸煙可能更易發(fā)生進(jìn)行性和更為嚴(yán)重的眼眶疾病。 身心壓力太大會(huì)造成甲亢。 眼外肌受累有時(shí)要考慮到與其他免疫性疾病同時(shí)存在的可能。如重癥肌無(wú)力。 糖尿病病人可能會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的眼眶病，而且治療也受限制。不能應(yīng)用激素，放療也禁忌，因?yàn)槟芗又匾暰W(wǎng)膜病變。 非甲狀腺病

8、患者頸部放療，也可能誘發(fā)TAO,眼突度與眼別、性別無(wú)關(guān)，與年齡關(guān)系不大 壓迫性視神經(jīng)病變的眼突度不一定嚴(yán)重 雙眼多不對(duì)稱，58%的雙眼差小于5mm 眼外肌肥大是導(dǎo)致眼突的根本原因，還可導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高 最常受累是下直，其次為內(nèi)直、上直和外直，斜肌很少受累（也有受累，下圖,Van Dyke 1981年將美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的Werner分級(jí)總結(jié)為：NOSPECS,Donaldson將Werner分級(jí)量化,詳析,級(jí)間有較多重疊。 級(jí)：眼部浸潤(rùn)和突眼加重，常大于22mm，常伴軟組織侵犯和眼外肌肥大；角膜和視神經(jīng)并發(fā)癥。 級(jí)：限制性眼外肌病，甚至凍結(jié)眼，內(nèi)外直肌止端處血管增多比較特征 級(jí)：角膜受累：1.眼突、

9、閉合不全；2.眼瞼腫、輪匝肌功能低下閉合不全；3.球結(jié)膜水腫突出瞼裂致閉合不全；4.眼外肌受累Bell現(xiàn)象消失。 級(jí)：視神經(jīng)病變致視力受損。約5%。（其中甲亢者87.9%，甲功正常10.3%，甲低1.8,表現(xiàn),1：眼瞼改變：眼瞼退縮（上下瞼）和上瞼遲落、上瞼下垂（見(jiàn)后幾頁(yè)的分述） 2：眼外肌改變：炎性浸潤(rùn)、腫脹、彈性下降和纖維化。單條或多條眼外肌呈一致性肌腹的梭形肥大。 3：眼球突出：眶內(nèi)軟組織水腫；炎細(xì)胞浸潤(rùn)、變性、萎縮、纖維化 4：視神經(jīng)病變：眶尖擠壓作用和眶內(nèi)壓升高導(dǎo)致視力下降?？艏饧∪夥蚀?、水腫壓迫所致,癥狀和體征,癥狀：畏光、流淚、異物感、眼疼、復(fù)視、視力模糊、視力下降或失明 結(jié)膜一

10、般不水腫和充血，僅在內(nèi)外直肌止點(diǎn)處有擴(kuò)張血管，但急性期或浸潤(rùn)性突眼，也可嚴(yán)重充血水腫。 Von Graefes征（上瞼下落遲緩） Dalrymple征（眼瞼退縮、鞏膜露白,TAO之重要表現(xiàn)：眼瞼征,上瞼退縮成人上瞼緣的正常位置在瞳孔上緣和角膜上緣之間的中分。達(dá)到或超過(guò)上角膜緣即可診斷 原因：1.交感神經(jīng)興奮致Muller肌收縮力增加（尚無(wú)定論？）；2.下直肌纖維化使眼球不能上轉(zhuǎn)，病人企圖上轉(zhuǎn)，增加了上直肌和上瞼提肌張力，導(dǎo)致上瞼提肌作用過(guò)度；3.上瞼縮肌纖維化和粘連形成。Small等認(rèn)為提上瞼肌纖維化可能是主要原因。許多研究表明，提上瞼肌復(fù)合體受累是眼瞼退縮的主要發(fā)病機(jī)制,下瞼退縮下瞼緣應(yīng)位于

11、下角膜緣，超過(guò)下角膜緣1-2mm即可診斷 上瞼下落遲緩94%的TAO有這種眼征。瞼裂增大、瞬目反射減少，眼呈凝視狀態(tài)。眼球向下看時(shí)，上瞼不能隨著眼球向下移動(dòng)，上方鞏膜暴露，稱為遲落征。 眼瞼充血水腫，并累及眼輪匝肌，致閉合不全 少部分人表現(xiàn)為上瞼下垂，主要原因是眼瞼結(jié)構(gòu)拉長(zhǎng)，少數(shù)情況下，是合并重癥肌無(wú)力,典型TAO片子和典型非TAO片子,炎性假瘤,總結(jié),特征性的TAO眼征： 1.雙側(cè)或單側(cè)眼突，眼瞼退縮、凝視 2.上瞼下落遲緩，瞬目減少 3.限制性眼外肌病，眼肌肥大 4.直肌止端處血管增多 5.眼瞼結(jié)膜充血水腫，眼內(nèi)組織腫脹,注意,一些眼征不是TAO獨(dú)有，如眼瞼退縮可見(jiàn)于其他全身病。 如：對(duì)側(cè)

12、上瞼下垂、先天異常、Parinaud綜合征（后連合腦?。?、第三腦神經(jīng)病變、腦積水、肝硬變、慢性阻塞性肺病、尿毒癥、擬交感神經(jīng)藥物、類(lèi)固醇和溴化鋰等藥物、上腔靜脈綜合征、Cushing綜合征、低血鉀周期性癱瘓、上穹隆淋巴瘤、瞼手術(shù)后瘢痕收縮、上方大過(guò)濾泡,關(guān)于甲狀腺功能檢測(cè),1.BMR；2.血清TSH測(cè)定；3.血清總T3 /總T4 （T T3 /T T4 ）和游離T3 / T4 、游離T4指數(shù)(F T3 /F T4 、F T4 I)；4.RAIU；5. T3抑制或Werner抑制試驗(yàn)；6.TRH興奮試驗(yàn)；7.TAO的抗體檢查。 垂體前葉分泌的甲狀腺刺激素TSH，又稱促甲狀腺激素，調(diào)節(jié)著甲狀腺素的

13、分泌 下丘腦的促甲狀腺釋放激素TRH又調(diào)節(jié)著TSH的分泌 甲狀腺激素與TSH之間呈負(fù)反饋機(jī)制。 T3或T4下降，引起血清TSH升高及TSH對(duì)TRH的反應(yīng)增強(qiáng) 以前碘攝入，現(xiàn)在放射免疫檢測(cè)法分析血清中總T3、T4。90%甲亢者總T3、T4高。 甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG和T3、T4結(jié)合蛋白的血清濃度受很多因素影響：妊娠、激素、避孕藥和其他全身病等。 游離T3、T4濃度能反應(yīng)甲狀腺功能 F T4 I：甲狀腺素濃度的比值，即T3攝入（RT3U）的比例乘以血清總T4(TT4）。是既靈敏又簡(jiǎn)便的甲狀腺功能測(cè)定法,問(wèn)過(guò)于曉，提到現(xiàn)在對(duì)于甲功正常的內(nèi)分泌突眼患者，以前查甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗

14、體(MCA)，現(xiàn)在都由抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體代替了（橋本甲狀腺炎更是高的離譜）。大部分抗體都會(huì)呈現(xiàn)異常增高（陳主任說(shuō)大概75%），這部分患者將來(lái)發(fā)生甲亢或甲減可能性很大，尤其是甲減?？梢栽缙诰蛻?yīng)用環(huán)磷酰胺和激素聯(lián)合治療。這樣能減輕TAO的癥狀及減緩病程。疑問(wèn)：甲功正常者抗體也正常的TAO有沒(méi)有？多大比率？免疫抑制劑使用療程到何時(shí)達(dá)到什么目的或指標(biāo)停止（于曉解釋?zhuān)玫交颊咦杂X(jué)眼脹不適感覺(jué)減輕，而抗體不必也不會(huì)正常，比如正常10幾，患者可以到60幾，用藥癥狀緩解后，抗體也可以降到30幾）？查不查這個(gè)抗體，對(duì)于治療和預(yù)后有哪些明顯的差別性影響（部分抗體高的，早期干預(yù)，可以極大減少甲低的發(fā)生幾率）？從

15、眼科角度，以前是只查甲功的。甲功正常，病情穩(wěn)定半年以上（多依賴于主觀判斷是否病情穩(wěn)定，如突眼是否加重、眼瞼退縮是否更加明顯、B超顯示眶內(nèi)脂肪和眼外肌是否進(jìn)一步增生和肥大），即可給予手術(shù)干預(yù)治療（包括眶脫脂和眶壁減壓、眼瞼手術(shù)）。單考慮甲功，從內(nèi)分泌角度看，是否有極大欠缺及對(duì)于進(jìn)一步的治療和預(yù)后有不利影響,陳主任說(shuō)他沒(méi)有激素沖擊治療的經(jīng)驗(yàn) 對(duì)于口服強(qiáng)的松，是早晨一次頓服好，還是分三次tid好，他說(shuō)一樣 于曉問(wèn)別的主任，說(shuō)是一天三次副作用大，正作用也大。而早晨頓服，副作用小，正作用也小。 陳主任認(rèn)為突眼到16mm（有的說(shuō)18mm）就有極大可能進(jìn)一步發(fā)展到惡性突眼，應(yīng)該沖擊甚至避免不了手術(shù)干預(yù)了 陳

16、主任還說(shuō)到惡性突眼的最終大多數(shù)都死亡（因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)的其他全身疾?。?？所以手術(shù)干預(yù)也沒(méi)有意義,引起眼外肌肥大的疾病： TAO、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、急性眼眶肌炎、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、百血病、嗜酸性肉芽腫、Wegener肉芽腫、血管瘤、橫紋肌肉瘤、肢端肥大癥、惡性非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤、中陪層發(fā)育不良、旋毛蟲(chóng)病,治療1,1.對(duì)伴甲亢者：抗甲亢藥物、放射性碘治療（對(duì)TAO存在負(fù)面影響，但同時(shí)使用激素可明顯對(duì)抗這種影響）、甲狀腺部分切除。 很多TAO眼征隨甲亢控制而好轉(zhuǎn)，3年內(nèi)癥狀可自然消失。一般病程半年內(nèi)不要手術(shù)。 2.激素治療適應(yīng)癥：.急性炎癥；.壓迫性視神經(jīng)病變；.病程短于六月而軟組織腫脹明顯；.眶減壓術(shù)

17、前；.部分眶放射和減壓術(shù)后 激素副作用：垂體腎上腺抑制、感染、白內(nèi)障、高血壓、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、糖尿病、瘀斑、靜脈炎、多毛癥、胃腸道潰瘍、庫(kù)欣改變、慢性病復(fù)發(fā)（結(jié)核）、精神系統(tǒng)癥狀 推薦甲強(qiáng)龍1gX3天（有助于淋巴細(xì)胞溶解而不僅是對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制），然后觀察4-6周。可以重復(fù)達(dá)6次之多，而不主張長(zhǎng)期口服小劑量激素,治療2,3.對(duì)于壓迫性視神經(jīng)病變，主張先激素和放療，失敗后再行眶減壓手術(shù)。 4.暴露性角膜炎，可不論病程，積極治療，包括手術(shù)。 5.免疫抑制劑：細(xì)胞毒性劑和環(huán)孢霉素。因副作用大，一般激素、放療或手術(shù)沒(méi)反應(yīng)，視力受威脅，才使用。一般也跟激素聯(lián)合應(yīng)用。 副作用包括：骨髓抑制、致癌、不育

18、、胃腸道反應(yīng)、感染、肝腎損害、出血性膀胱炎、發(fā)熱、皮疹 6.肉毒桿菌：維持效果3-6個(gè)月。阻斷神經(jīng)肌肉接頭連接 7.放療：適應(yīng)癥包括迅速演變的嚴(yán)重眼眶疾病，中到重度軟組織受累以及進(jìn)行性肌肉病變，激素治療禁忌或?qū)に夭幻舾谢蛞殉霈F(xiàn)嚴(yán)重副作用者（效果無(wú)定論，但可能導(dǎo)致疾病演進(jìn)的永久停止并可以防止出現(xiàn)功能障礙和畸形。但同時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)年輕患者放療，因其病情一般較輕而放療的長(zhǎng)期副作用又不得而知。糖尿病和血管性疾病也不適合放療,TAO手術(shù)之相關(guān)問(wèn)題,原則上，首先考慮眶減壓手術(shù)。因?yàn)榭魷p壓會(huì)影響到眼瞼和眼球位置。其次考慮眼肌手術(shù)，因?yàn)樾币暿中g(shù)同樣影響眼瞼位置,一：TAO手術(shù)之眶脫脂,始于1973年。切除變

19、性或水腫增生的脂肪 一般認(rèn)為，切除0.8ml脂肪，可緩解1mm眼球突出 淺層眶脫脂：去除眶隔附近的眼瞼虛腫； 深層眶脂肪切除術(shù)： 適應(yīng)癥：眼球突出明顯，術(shù)前CT顯示肌肉肥大不顯著者，手術(shù)效果理想。不僅CT顯示眶內(nèi)脂肪要多，而且要注意觀察脂肪密度。變性的密度增高的脂肪也很難脫出，可以通過(guò)眶壓大體分辨。 必須在直視下切除，必要時(shí)作直肌預(yù)置縫線牽引,淺層眶脂肪切除手術(shù)過(guò)程,利多加腎上腺素，皮膚麻醉，眶隔后脂肪也注射0.5-1ml，否則剪除脂肪時(shí)有疼痛不適 上部眶緣皮膚切口：暴露好，但有瘢痕；雙重瞼切口：外觀好，但術(shù)中需將皮膚向上牽拉，暴露眶緣，不利脂肪切除；結(jié)膜內(nèi)上和外上象限切口：切口隱蔽，暴露亦可

20、。 下部睫毛下1mm皮膚切口 切開(kāi)眶隔后，采用鉗夾切除電灼方法。不要大塊切除脂肪，易造成眶深部出血及術(shù)后眼瞼凹陷。應(yīng)分塊切除,深層眶脂肪切除結(jié)膜入路過(guò)程,利多布比加腎上腺素，外眥、下穹隆結(jié)膜及球后浸潤(rùn)麻醉 外眥剪開(kāi)，切斷外眥韌帶下支，游離下瞼，沿下穹隆剪開(kāi)球結(jié)膜及筋膜，用腦膜剪向眶下深部剪開(kāi)并分離，進(jìn)入眼眶外下方第二外科間隙。 脂肪脫出，用血管鉗將脂肪小葉分次、分塊切除，并向眶深部分離。打開(kāi)外直肌與下直肌間的肌間隔，進(jìn)入肌錐內(nèi)?？蓪⒀弁饧☆A(yù)置牽引縫線以免損傷。脂肪切除總量在4-6ml即可。 于同眼內(nèi)上方結(jié)膜剪開(kāi)180，向球后分離，將內(nèi)上方脂肪切除約2ml,深層眶脂肪切除皮膚入路過(guò)程,縫合瞼裂。

21、 上方眉弓下皮膚切口，下方睫毛下1mm切口。 切開(kāi)眶隔后，外上方切除脂肪時(shí)注意不要傷及淚腺，內(nèi)上方注意眶上神經(jīng)、滑車(chē)及上斜肌等重要結(jié)構(gòu) 一般眶上部和眶下部脂肪切除各2ml，總量4ml。 5-0絲線縫合皮膚,注意事項(xiàng),正常人球后脂肪容積為8ml，TAO可達(dá)10ml 外下方切除容易，且量大；外上方最困難。 不要過(guò)深而盲目切除脂肪，尤其是肌錐內(nèi)的，否則容易引起眶內(nèi)出血或損傷正常結(jié)構(gòu)； 盡量做到對(duì)稱切除，否則容易引起眼位不對(duì)稱； 廣泛電灼易引起術(shù)后瞼攣縮或出現(xiàn)瘢痕等 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)脂肪變性、較硬，則脂肪脫出困難，不要強(qiáng)行切除，可改行眶減壓,二：TAO手術(shù)之眶減壓,視神經(jīng)壓迫性病變、眼球突出和角膜暴露是適應(yīng)

22、癥 早期認(rèn)為外側(cè)壁減壓作用很小，但現(xiàn)在認(rèn)為，外側(cè)壁后部切除安全可靠，而且明顯增加了減壓作用。很多醫(yī)生將外側(cè)壁減壓術(shù)聯(lián)合眶脂肪切除作為眼眶減壓術(shù)的首選，而將內(nèi)壁和下壁減壓作為第2步方案。 一壁減壓：可緩解2mm眼突。內(nèi)壁尤其是接近內(nèi)側(cè)視神經(jīng)孔的減壓，對(duì)緩解視神經(jīng)壓力非常有效 二壁減壓：下壁內(nèi)壁，或者內(nèi)壁外壁。最常用，可解決4mm眼突。 三壁減壓：可緩解5-6mm眼突。 四壁減壓：可解決6mm以上的眼突,1：外壁減壓,外側(cè)開(kāi)眶，眶外壁切斷，咬除或磨除眶外壁后端（主要是蝶骨大翼的肥厚部，是眶上裂和眶下裂之間的區(qū)域）至骨壁變厚為止。保留眶外緣及前端骨壁。 如淚腺腫大，可將淚腺窩的骨壁切除，使淚腺向眶外

23、突出，增加減壓效果 切開(kāi)眶內(nèi)骨膜，使眶內(nèi)脂肪經(jīng)眶外壁后端突入顳窩，也可切除部分脂肪 為保證眶脂肪的突入空間，僅縫合顳側(cè)皮下組織和皮膚,2：眶底減壓,縫合眼瞼，睫毛下2mm切口，在外眥處向下延長(zhǎng)1cm。自輪匝肌下鈍分離皮膚，暴露眶下緣，切開(kāi)眶下緣骨膜，暴露眶底和隆起的眶下神經(jīng)管 切除眶下神經(jīng)管內(nèi)側(cè)的骨壁，包括眶內(nèi)壁的下部（保留眶底前部1cm骨壁）。用骨鑿或磨鉆在眶底眶下神經(jīng)管外側(cè)打一小孔，分離上頜竇粘膜后，再擴(kuò)大骨孔。可先用血管鉗將之輕輕骨折再撬，勿傷及眶下神經(jīng)血管束。 眶下神經(jīng)血管束外側(cè)骨壁盡量保留，以防止眼球位置改變；眶內(nèi)、下壁交界處的骨嵴應(yīng)盡量保留，以防止眶內(nèi)容內(nèi)下移位。 沿下直肌兩側(cè)切開(kāi)

24、眶底骨膜，使脂肪突入上頜竇，也可將脂肪部分切除 骨膜不縫和,眶底減壓之補(bǔ)充,術(shù)中盡量保留上頜竇粘膜。 現(xiàn)多主張留下較多的眶底以保護(hù)眼球，防止垂直斜視及眼位低下。一般保存眶下神經(jīng)血管束附近或全部眶底外側(cè)骨壁 可采取結(jié)膜入路。外眥減開(kāi)，剪斷外眥韌帶下支，完全游離松解下瞼；但術(shù)中要求助手密切配合，防止眶脂肪脫出影響術(shù)野；暴露眶底欠佳，但優(yōu)點(diǎn)是可將結(jié)膜切口向內(nèi)上延長(zhǎng)，做內(nèi)壁減壓,3：內(nèi)壁減壓,尤其對(duì)內(nèi)直肌肥厚壓迫引起的視神經(jīng)病變更適宜?？杀苊庋矍騼?nèi)陷和下直肌障礙，但可能發(fā)生內(nèi)直肌的運(yùn)動(dòng)受限 因要進(jìn)入副鼻竇，術(shù)前收縮鼻粘膜 內(nèi)側(cè)弧形結(jié)膜切口，暴露困難，常需外眥切開(kāi)。于淚阜淚嵴后切開(kāi)結(jié)膜，達(dá)后淚嵴骨膜水平

25、。暴露內(nèi)側(cè)骨膜后，在此處與結(jié)膜切口方向一致縱行切開(kāi)骨膜。向后分離，找到篩前、篩后動(dòng)脈神經(jīng)血管束，電灼后切斷。 切除篩骨紙板。篩竇內(nèi)粘膜易出血，故應(yīng)刮除粘膜。 沿內(nèi)直肌上、下緣方向切開(kāi)眶內(nèi)側(cè)骨膜，使脂肪突入篩竇,4：眶底聯(lián)合內(nèi)壁減壓,目前臨床最常用的眶減壓方法，效果理想 經(jīng)結(jié)膜入路時(shí)做外眥水平切開(kāi)1cm，并剪斷外側(cè)制止韌帶下支，游離下瞼，全層剪開(kāi)結(jié)膜及囊瞼筋膜，暴露下眶緣。 常規(guī)皮膚入路時(shí)，自內(nèi)側(cè)皮膚切口向外下分離，暴露眶底內(nèi)側(cè)，切除眶底眶下神經(jīng)血管束內(nèi)側(cè)的眶底骨質(zhì)。 沿眶底向內(nèi)上方剝離，即暴露篩竇的下部，用血管鉗壓入篩竇，刮除氣房及粘膜。如為下穹隆結(jié)膜入路，可繼續(xù)向內(nèi)上方切至篩竇。而睫毛下切口

26、暴露篩竇困難。 切開(kāi)下直肌兩側(cè)和內(nèi)直肌下方的骨膜，使脂肪突入竇腔,5：眶外壁聯(lián)合內(nèi)壁減壓：符合平衡減壓原理。 6：三壁減壓：治療嚴(yán)重TAO突眼，至少可以緩解6mm以上的眼突。 7：上頜竇入路眶壁減壓。 8：四壁減壓：眼突度在6mm以上 9：整個(gè)眶外壁和眶底切除：眶下緣、眶外壁和外側(cè)眶底整體一并切除，骨膜也一并切除,眶壁減壓并發(fā)癥,1.視力喪失：1/1500.肌錐內(nèi)脂肪剪除時(shí)有損傷血管可能性。術(shù)中要充分止血、減少擠壓、牽拉眼球和視神經(jīng)。術(shù)后軟組織水腫等也可造成視功能障礙 2.復(fù)視：不平衡減壓最易導(dǎo)致。炎癥反應(yīng)也可（術(shù)前即存在的進(jìn)行性炎癥，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)激素或者放療來(lái)減輕）。 3.眼突不緩解：因脂肪變

27、性或炎癥浸潤(rùn)變硬，脂肪脫出慢，一般術(shù)后1-2月或更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)最佳 4.眼瞼退縮加重：尤其是下瞼?？稍傩邢虏€退縮矯正手術(shù) 5.眶下神經(jīng)麻痹：一般術(shù)后6周恢復(fù)。 6.眶內(nèi)感染：術(shù)前有化膿性副鼻竇炎等。此為手術(shù)禁忌,三：TAO手術(shù)之眼瞼退縮矯正,大約50%上瞼退縮不需手術(shù)?；疾?年內(nèi)的可局部使用交感神經(jīng)阻滯劑治療；1年以上者，待甲狀腺病變和上瞼退縮至少穩(wěn)定半年以上方可手術(shù)。 指征：1.單或雙眼的瞼退縮，瞼裂太大，影響外觀。2.瞼裂大，眼瞼閉合不全，患者有自覺(jué)癥狀，或角膜炎。3.眼球嚴(yán)重突出。 方式：Muller肌切除術(shù)；Muller肌切除加提上瞼肌后退術(shù)；提上瞼肌和Muller肌邊緣切開(kāi)術(shù)；鞏膜移植術(shù)

28、；瞼緣縫合術(shù),上瞼解剖,提上瞼肌起源于蝶骨小翼，向前延伸約40mm后，分成腱膜和Muller?。ㄉ喜€板?。?。腱膜向前并分支，行于輪匝肌間，止于上瞼皮下，形成皮膚皺褶（雙眼皮）；腱膜又在上懸韌帶下方向內(nèi)、外擴(kuò)展，與內(nèi)、外眥韌帶相融合，并與眶上前緣的骨膜相連?？糁疚挥陔炷さ纳戏胶涂舾舻暮蠓?。Muller肌起于鄰近的提上瞼肌纖維，在止于上瞼板上緣前形成1mm的韌帶。Muller肌上方為提上瞼肌腱膜，下面與結(jié)膜緊相連，由交感神經(jīng)支配。從淚腺囊膜到滑車(chē)的筋膜為上懸韌帶，它支持著前面的提上瞼肌,下瞼解剖,從下直肌鞘發(fā)出的結(jié)締組織層包繞下斜肌，并與眼球的下懸韌帶（Lockwood韌帶）融合，再發(fā)出部分纖維

29、膜與下瞼板下緣相連，形成下瞼縮肌腱膜，與提上瞼肌膜相似，分出的另一部分纖維混合一些平滑肌也止于下瞼板的下緣，即所謂的下瞼板?。∕uller肌）。 下瞼縮肌的作用是眼向下看時(shí)，下瞼輕度向下運(yùn)動(dòng),下瞼縮肌司下視時(shí)的眼瞼運(yùn)動(dòng)。 由囊瞼筋膜和下瞼板肌構(gòu)成。囊瞼筋膜起自下瞼板肌，在到達(dá)下瞼板下緣之前，向前包繞下斜肌。 下直肌后徙時(shí)，由于下瞼縮肌和下直肌的附著關(guān)系，可導(dǎo)致下瞼退縮。 睜眼的：上瞼為提上瞼肌和Muller肌、下瞼的囊瞼筋膜和下瞼板肌。提上瞼肌和囊瞼筋膜由動(dòng)眼神經(jīng)支配；Muller肌和下瞼板肌由交感神經(jīng)支配,分述之一,Muller肌切除術(shù)：解除交感神經(jīng)興奮致Muller肌收縮因素。一般認(rèn)為此手

30、術(shù)能矯正2-3mm的眼瞼退縮。 Muller肌切除聯(lián)合提上瞼肌腱膜退后術(shù)：解除提上瞼肌與周?chē)M織粘連因素。能矯正嚴(yán)重的上瞼退縮（3-5mm）?？山?jīng)結(jié)膜或皮膚入路。 提上瞼肌和Muller肌邊緣切開(kāi)術(shù)：解除提上瞼肌與周?chē)M織粘連因素，而且延長(zhǎng)了提上瞼肌和Muller肌。適應(yīng)于提上瞼肌粘連、上瞼退縮明顯者（3mm）。 鞏膜移植提上瞼肌Muller肌退后術(shù)：應(yīng)用不廣,分述之二,下瞼退縮矯正術(shù)：下瞼退縮機(jī)理與上瞼相同，手術(shù)設(shè)計(jì)也類(lèi)似。但較困難，矯正量很難超過(guò)3mm。多采用下瞼縮肌切除和鞏膜移植術(shù)兩種方法矯正。 瞼裂縫合術(shù)：一般與某種眼瞼退縮矯正術(shù)聯(lián)合使用。嚴(yán)重眼瞼退縮或腫脹致暴露性角膜潰瘍，或因甲亢未控制不能行眶減壓、