心臟大血管手術(shù)的麻醉

1、心臟 大血管手術(shù)的麻醉,慢性縮窄性心包炎,病理生理 舒張受限 心率增快 循環(huán)時間長 血容量增加 靜脈回流受限 水腫 肺血增多 呼吸困難 肝淤血 低蛋白 術(shù)前利尿 水電解質(zhì)紊亂,麻醉處理,改善全身狀態(tài)(水腫消退)離子正常 氣管插管靜吸復(fù)合全麻 誘導(dǎo)時,避免心動過緩 低血壓 氯胺酮 極危重病人 易表面麻醉下清醒插管 頭高位 下腔靜脈解除前10min給予洋地黃 控制輸液量 在CVP監(jiān)測下輸液 局部刺激 易引起心律失常 利多卡因,急性心包填塞,血流動力學(xué)基本與慢性相似 代償機制交感神經(jīng)興奮 麻醉無法糾正 大劑量阿托品來保持原有代償機制 心肌缺血處理待壓塞解除后 才能進行 穿刺減壓 輸血 吸氧 正性變力

2、性藥物 麻醉誘導(dǎo)與維持基本同慢性 肌松藥足量 壓塞解除后 血壓即可回升升壓藥減量 BP CVP不宜過高 以免心臟破裂,先心病,非紫鉗型 (肺-充血型):分兩類 左右心腔 間有通道存在 左心及體循環(huán)壓力右心及肺循環(huán)壓力 左心血流向右心 肺血增多 動脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損 室間隔缺損 房室管缺損 肺靜脈充血或體循環(huán)受阻. 主動脈縮窄 阻塞性肺靜脈畸形引流 主動脈瓣狹窄 占先心病 70,紫鉗型 肺循環(huán)血流量不足 法樂四聯(lián)癥 三尖瓣閉鎖 肺動脈瓣閉鎖 體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜 完全性肺靜脈畸形引流 單心室 單心房 大動脈共干 體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動脈 大動脈轉(zhuǎn)位 占先心病 30,非紫鉗型,病

3、理生理: 左心室收縮壓120mmHg 右心室收縮壓30mmHg 左向右分流 多少取決于缺損大小 肺血增多 肺血管阻力增加 肺動脈壓升高 右心負(fù)荷加重 壓力升高 右心衰竭 右向左分流 出現(xiàn)紫鉗-艾森曼格綜合征 左心衰竭-全心衰竭-死亡,臨床表現(xiàn) 早期體征雜音 無癥狀 中晚期體征雜音 心前區(qū)隆起 震顫 右心大 肺淤血 肝大淤血 肺動脈壓高 癥狀心悸 氣短 呼吸系統(tǒng)易感染,麻醉處理,改善心肺功能吸氧降低肺動脈壓 東莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.1mg/kg 有創(chuàng)動脈監(jiān)測 誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg萬可松0.1mg/kg 慢誘導(dǎo)循環(huán)慢 深靜脈置管監(jiān)測 麻醉維

4、持芬太尼50g/kg咪達(dá)唑侖0.2mg/kg阿端0.05mg/kg,紫鉗型,病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小 臨床表現(xiàn)：肺血少缺氧紫鉗 血液粘滯凝血障礙 危險性：漏斗部痙攣缺氧發(fā)作呼吸困難 暈厥腦乏氧血流緩慢 心臟停搏腦血栓 靜脈氣栓動脈,術(shù)前用藥：東莨菪堿0.01嗎啡0.1（mg/kg） 麻醉誘導(dǎo)：右左分流起效快 防止體循環(huán)壓力 麻醉維持：芬太尼咪達(dá)唑侖阿端 適當(dāng)擴容血液稀釋 維持體循環(huán)阻力 降低肺血管阻力 防止肺水腫PCO2 3035mmHg 加強心功 腎上腺素0.010.2g/kg.min 硝普鈉0.55g/kg.min,麻醉管理：維持體循環(huán)阻力 降低肺循環(huán)阻力 血液稀釋 補充血容

5、量 防治組織水腫 呼吸管理 加強心功 防治低心排 糾正凝血功能障礙,非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備：控制高血壓糖尿病 治療心律失常糾正心功不全 控制心率70次分 術(shù)前用藥：東莨菪堿0.3mg/kg 嗎啡0.1mg/kg 麻醉誘導(dǎo)： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 萬可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg 利多卡因1mg2mg/kg 先鎮(zhèn)靜 后肌松再分次推注芬太尼,麻醉維持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚 12mg/kg.h芬太尼50g/mg 輔以低流量異氟醚吸入 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定： RPP( HR SBP)12000 SBP 100m

6、mHg DBP 80mmHg HR6070次/min 多巴胺25g/kg.min硝酸甘油25g/kg.min HRBP正常艾司洛爾1mg/kg HRBP正常阿托品0.30.5mg,HRBP苯腎上腺素50 200g HRBP麻黃素10mg或腎上腺素5 g 糾正心律失常：室速室顫 利多卡因 BP70mmHgT35低血容量 HR心律失常酸中毒離子紊亂（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄積 不宜過度通氣造成低碳酸血癥,二尖瓣狹窄,病理生理:左房左室左壓房顫肺水腫 肺血栓肺靜脈壓肺淤血肺 高壓右心衰肝淤血 臨床表現(xiàn):咯血 端坐呼吸 下肢浮腫 兩頰紫紺 ECG:電軸右偏 P波寬大 房顫 X線：心影大肺

7、動脈段突出 麻醉要點:糾正心衰 控制心率100次/分 補充血容量 CVP1015mmHg 維持酸堿和電解質(zhì)平衡(鉀 鎂) 狹窄未解除前不宜使用強效升壓藥,主動脈瓣關(guān)閉不全,病理生理:主動脈反流左室壓 左 室肥厚每搏量 左心衰 臨床表現(xiàn):心肌缺血脈壓大槍擊音 ECG:電軸左偏左室肥厚T波改變 麻醉要點：避免心動過緩80100次/分 控制高血壓防止低血壓 加強心肌收縮力 補充血容量,肺動脈高壓,肺動脈平均壓力 20mmHg 肺動脈高壓: 輕度30-40mmHg 中度40-70mmHg 重度 70mmHg 肺動脈壓主動脈壓:輕度0.75,肺循環(huán)特點,支氣管動靜脈屬于體循環(huán)，營養(yǎng)肺臟 肺動靜脈屬于肺循

8、環(huán)，集靜脈血氧合后 供全身使用 低阻力,低壓力,高容量 體循環(huán)1/7-1/8 血管壁薄,膨脹性高 吸氣與呼氣影響肺循環(huán)阻力 提供血氧交換 過濾靜脈回血 左室儲血庫,肺動脈高壓病理變化,- 中度 為可逆性.術(shù)后可恢復(fù)正常 -重度 為不可逆 手術(shù)禁忌癥 多數(shù)為可逆性 少數(shù)為不可逆爭取手術(shù) 二尖瓣狹窄-左房升高-壓肺靜脈壓力升高 不是手術(shù)禁忌癥,肺動脈高壓病因,動脈:肺動脈瓣-肺小動脈毛細(xì)動脈 靜脈:毛細(xì)靜脈-肺靜脈-左心房-二尖瓣 影響因素: 1.肺動脈血流左向右分流肺切除后 肺動脈分支闕如 2.肺血管阻力 左心房肺實質(zhì)或 間質(zhì)病變肺血管 變 肺血管床少 肺外疾病 血液粘度 3.肺靜脈壓 左心衰

9、二尖瓣狹窄,肺動脈高壓分類,原發(fā)性:原因不明的肺動脈壓力升高,合并右 心肥大. 繼發(fā)性: 肺血管床面積減少 左向右分流 肺靜脈壓左心衰 二尖瓣狹窄 肺血管收縮 缺氧 嚴(yán)重通氣不足 其他分類 肺循環(huán)動力高左向右分流 肺動脈高阻力 肺靜脈淤血 左心衰 二尖瓣狹窄 缺氧性,肺動脈高壓臨床表現(xiàn),癥狀:呼吸困難 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫紺 右心衰竭 體征:頸靜脈怒張 肝大 腹水 X線:右心大 肺動脈段突出 ECG:右室肥大 電軸右偏”P”波寬大,肺動脈高壓治療原則,保持安靜 呼吸道通暢吸氧 避免缺氧CO2蓄積酸中毒 維持電解質(zhì)平衡 保持體循環(huán)的有效血容量 避免低血壓 藥物治療,肺動脈高壓藥物治療,氧:

10、 100% O2 30min 次 23/d 酚妥拉明：受體阻滯劑 5mg/次 硝普鈉：擴張動靜脈平滑肌0.55g/kg.min 前列地爾：擴張肺動脈壓力0.050.2g/kg.min 米力農(nóng)：強心擴血管雙重作用 25g/kg.min 0.5g/kg.min 氨茶堿：125250mg 1.0g/d 一氧化氮（NO） 心肌極化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰島素10U,麻醉處理,術(shù)前用藥：嗎啡東莨菪堿 入室后高流量吸氧 小兒避免哭鬧掙扎 靜吸復(fù)合 麻醉深度足夠不宜過淺 避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO2 30mmHg 術(shù)后呼吸治療 降低右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷 在CVP下輸液 避免過敏反應(yīng),馬凡綜合征,病理生理: 主動脈根部擴大主動脈瓣關(guān)閉不全 左室擴大心律失常(室顫)左心衰竭 臨床表現(xiàn):心肌缺血 脈壓差大 術(shù)前準(zhǔn)備:控制高血壓和心律失常 麻醉管理:平穩(wěn)血壓 DBP90-100mmHg MBP60-70mmHg HR80-90次分,主動脈瘤,病因分類：梅毒動脈硬化馬凡 創(chuàng)傷細(xì)菌先天 病理分類：真性假性夾層 部位分類：根