急性胸痛的診斷與鑒別診斷

1、急性胸痛的診斷與鑒別診斷,流行病學(xué),胸痛是一種常見臨床癥狀。一項來自北京2 0 0 9年的 “ 急診胸痛注冊研究” ，連續(xù)入選北京市17所二 、三級醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4，其 中急性冠脈綜合癥患者占 2 7.4 ，主動脈夾層占 0.1 ,肺栓塞占0.2 ， 非心源性胸痛占 63.5,中國心血管病研究 2 0 1 1 年 5月第9卷第5期,發(fā)生機制,化學(xué)、物理因素 刺激因子,胸部感覺神經(jīng)纖維,大腦皮層的痛覺中樞,痛覺沖動,痛覺,肋間神經(jīng)感覺纖維 支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖維 支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維 膈神經(jīng)感覺纖維 脊髓后跟傳入纖維,心血管源性 心肌

2、梗死/不穩(wěn)定性心絞痛 主動脈夾層 心包炎 二尖瓣脫垂 主動脈瓣狹窄 肥厚性心肌病 肺動脈栓塞,非心血管源性 肺部、胸膜疾病：氣胸、胸膜炎 縱隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄?精神因素：抑郁、焦慮 其他：隔下膿腫、脾梗死,常見病因,1.發(fā)病年齡 青壯年結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病等。 40歲以上心絞痛、心肌梗死等,診斷與鑒別診斷,一、臨床表現(xiàn),2.胸痛部位 帶狀皰疹可見成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，且皰疹不超過體表中線。 肋軟骨炎常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起 心絞痛及心肌梗死疼痛多位于胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可有放散痛 主動脈夾層疼痛多位于胸背部，向下

3、放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。 胸膜炎胸側(cè)部 食管及縱隔病變胸骨后 肝膽疾病及膈下膿腫右下胸，侵犯膈肌中心時放射至右肩部； 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射,診斷與鑒別診斷,3.胸痛性質(zhì) 帶狀皰疹刀割樣或灼熱樣劇痛 返流性食管炎繞灼痛 肋間神經(jīng)炎陣發(fā)性灼痛或刺痛 心絞痛絞榨性并伴重壓窒息感 心肌梗死疼痛更劇烈并伴恐懼、瀕死感 氣胸發(fā)病初期撕裂樣疼痛 胸膜炎常呈隱痛、鈍痛或絞痛 主動脈夾層突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛或錐痛 肺栓塞胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、發(fā)紺,診斷與鑒別診斷,4.疼痛持續(xù)時間,平滑肌痙攣或血管狹窄缺血-陣發(fā)性 如：心絞痛 持續(xù)15分鐘 炎癥、腫瘤、栓塞、梗死-

4、持續(xù)性 如：心肌梗死 持續(xù)30分鐘以上或更長,診斷與鑒別診斷,5.誘發(fā)及緩解-加劇因素 心絞痛勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息或含硝酸甘油緩解，心肌梗死則無效 食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服抗酸劑或促胃動力藥可減輕或消失 胸膜炎、心包炎可因咳嗽或用力呼吸加劇 心臟神經(jīng)癥-運動后可減輕 胸壁疾病咳嗽或胸廓活動時加劇，局麻后緩解,診斷與鑒別診斷,6、伴隨癥狀 伴有咳嗽、咳痰或發(fā)熱常見于氣管、支氣管和肺部疾病 伴呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞 伴咯血肺栓塞、支氣管肺癌 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤破裂或大塊肺栓塞 吞咽困難提示食管疾病，如返流性食管炎等

5、,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,二、輔助檢查 肺臟病變X線胸片、胸部CT 心絞痛運動試驗、核素檢查、冠脈造影 心肌梗死心電圖、心肌壞死標(biāo)志物 肺栓塞心電圖、肺通氣灌注掃描、CT肺動脈血管 成形、肺動脈造影 胸水胸部CT、胸腔穿刺 食管疾病內(nèi)鏡檢查,診斷及鑒別診斷,三、病史 基礎(chǔ)疾病史：如高血壓、糖尿病 長期臥床、外傷、手術(shù)史 大量吸煙、飲酒史,心血管源性胸痛,急性心肌梗死 疼痛：誘因不明顯；典型疼痛：劇烈，多呈壓迫性、發(fā)悶、緊縮性，伴有窒息、恐懼感，可向左肩部、前臂、頸部放散；持續(xù)時間可達數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油疼痛不緩解；老年、女性、糖尿病患者癥狀可不典型。 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速 胃

6、腸道癥狀：惡心、嘔吐 心律失常 低血壓、休克：多見于大面積心梗 心力衰竭,心血管源性胸痛,急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心電圖動態(tài)性改變,急性心肌梗死 心肌壞死標(biāo)志物：心肌酶、肌鈣蛋白T、I增高 心臟彩超可見心肌節(jié)段性運動異常、新的心肌活力喪失,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心臟生物標(biāo)記物升高（最好是肌鈣蛋白）或升高后下降，至少有一次超過正常上限，并有以下至少1項心肌缺血證據(jù)：（1）心肌缺血的臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常,急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南,主動脈夾層 危險因素：

7、50-70歲男性、高血壓病史、吸煙等。 疼痛：突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)的撕裂樣疼痛，一開始即達高峰，可放散頸部、面部、背部、腹部等；常伴有蒼白、大汗、休克等表現(xiàn)。 體征：兩側(cè)肢體血壓、脈搏不對稱 心電圖：一般無明顯特異性ST-T改變 心臟彩超：可查獲主動脈內(nèi)膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特異性 63-96%。 螺旋CT：敏感性及特異性可達98,急性肺栓塞 流行病學(xué)：美國人群中的發(fā)病率超過1/1000； 診斷率約僅為30%； 死亡率約18-35% 危險因素：下肢骨折、較大手術(shù)或外傷、高齡 臥床（3天）或久坐、易栓因素等,急性肺栓塞 臨床癥狀： 不明原因的呼吸困難（最常見） 乏氧癥狀（煩躁、頭暈

8、、心悸、胸悶） 胸痛、咯血、呼吸困難（肺梗死三聯(lián)征） 暈厥、猝死等 體征： 呼吸頻率增加（超過20次/分） 心率加快（超過90次/分） 血壓下降以及發(fā)紺 右心衰體征,急性肺栓塞 心電圖：可有V1V4的T波倒置， SIQT。 血氣分析:可有低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差增大 血漿D-二聚體：敏感性高特異性差。急性肺栓塞時升高，其含量小于500g/L,有排除意義。 心臟超聲：直接征象：肺動脈或右室內(nèi)存在血栓；間接征象：右心增大、右室壁局部運動減低、三尖瓣返流增快、室間隔運動異常,急性肺栓塞 螺旋CT：目前最常用的PTE確診手段。直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，可呈“軌道征”或完全充盈缺

9、損，遠(yuǎn)端血管無顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。 放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：肺段分布的血流灌注缺損，與通氣現(xiàn)象不匹配。 肺動脈造影：診斷APTE金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象：肺動脈充盈缺損，肺動脈“殘根征”或“截斷征”；間接征象：肺動脈血流緩慢、局部血流灌注不足或延遲肺靜脈回流減少,急性肺栓塞：肺動脈造影,急性肺栓塞螺旋CT,我國急性胸痛診治狀況,胸痛”涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。 調(diào)查顯示我國急診胸痛患者收住院比例為12.3，未收住院的胸痛患者在本次就診的30d后隨訪的無事件率為75，其余25包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況，其中包括ACS在內(nèi)漏診的胸痛疾病比例非常高,胸痛中心： 通過多學(xué)科(包括EMS、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、心外學(xué)科、胸外學(xué)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室)合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進行有效的分類治療，不僅提高早期診斷和治療ACS的能力，降低急性心肌梗死發(fā)生