糖尿病-內(nèi)分泌代謝性疾病

1、1,糖 尿 病 diabetes mellitus,2,1.糖尿病的總論2.糖尿病的診斷3.糖尿病的危害4.糖尿病的防治,主要內(nèi)容,3,糖尿病總論,糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。 它的急慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官、致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),4,定義,糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病。其基本病理特點(diǎn)為胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或外周組織

2、對(duì)胰島素不敏感，引起以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾病。其主要特點(diǎn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)、尿糖陽(yáng)性和糖耐量減低,5,發(fā)病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果，但具體的病因尚未明確。 主要問(wèn)題：胰島素不足或和胰島素作用差（抵抗）。 基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂,6,糖尿病的癥狀,多尿,可毫無(wú)癥狀,7,糖尿病的分型,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊類型的糖尿病,8,1型糖尿病的特點(diǎn),原名胰島素依賴型（IDDM）,型。 某些自身抗體陽(yáng)性：ICA、IAA、GAD。 發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒。 青少年多見(jiàn)，胰島素療效較好。 成人晚發(fā)型1型糖尿?。↙ADA,9,2

3、型糖尿病的特點(diǎn),原名非胰島素依賴型（NIDDM）,型 相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治 胰島素抵抗較重，也有細(xì)胞功能受損 發(fā)病隱蔽，不易發(fā)生酮癥酸中毒 成年人多見(jiàn)，兒童也不少（年輕化）,無(wú)需胰島素維持生命,10,妊娠糖尿病的特點(diǎn),妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)。 只要血糖高于正常（DM、IGR）就診斷糖尿病。 全部用胰島素治療，必須控制到血糖和血壓正常。 產(chǎn)后需重新定型,11,特殊類型糖尿病的特點(diǎn),病人不多，種類多： 胰腺外分泌疾病。 內(nèi)分泌疾病。 與遺傳有關(guān)的糖尿病。 藥物引起的糖尿病,12,種子：遺傳因素。 土壤：環(huán)境因素。 樹(shù)干：胰島素抵抗。 花朵：高體重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高

4、UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。 果實(shí)：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風(fēng)、脂肪肝、 冠心病、腦卒中,代謝綜合征,13,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),14,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) （靜脈血漿糖值,糖調(diào)節(jié)受損,IGR,15,患病率急劇增高,1型發(fā)病率：1996年 0.5710萬(wàn)，全 國(guó)300萬(wàn)。2002年北京0.8010萬(wàn)。 2型患病率： 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2008：9.7 年增 0.1以上,全國(guó)近4000萬(wàn),16,患病率急劇增加的原因,遺傳因素： 中國(guó)人為好發(fā)人群，富裕國(guó)家華人在 10% 以上?！肮?jié)約基因”學(xué)說(shuō)，基因改變慢于環(huán)境因素的

5、改變。 生活水平提高，不健康不科學(xué)的生活模式：熱量攝取過(guò)多.體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖 ，心理應(yīng)激增多 平均壽命延長(zhǎng)： 老齡化，60歲以上者超過(guò)10，65歲以上者超過(guò)7。 醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、 檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高,17,糖尿病的危害,一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎,18,糖尿病的慢性并

6、發(fā)癥,微血管病變,腎?。ǖ鞍啄?視網(wǎng)膜?。ㄊ?大血管病變,缺血性心臟?。ㄐ募」Ｋ?腦動(dòng)脈硬化 （中風(fēng),末梢血管病變 (足壞疽,神經(jīng)病變 （手腳麻木,19,大血管病變,主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈 腦動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 肢體外周動(dòng)脈,20,微血管病變,微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng) 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織,21,神經(jīng)病變,機(jī)制 主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。 病變部位 中樞神經(jīng) 周圍神經(jīng) 感覺(jué)異常 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累 自主神經(jīng),22,糖尿病足,下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血

7、管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足,23,糖尿病與癰,24,糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,25,眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變,背景性視網(wǎng)膜病變 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性滲出 3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 增殖性視網(wǎng)膜病變 4期：新生血管形成，玻璃體出血 5期：機(jī)化物增生 6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明,26,防治糖尿病的三個(gè)“五,預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn) 治療糖尿病的五駕馬車 監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),27,預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn),對(duì)糖尿病無(wú)知： 多懂點(diǎn)兒 熱量攝取過(guò)多： 少吃點(diǎn)兒 體力活動(dòng)減少： 勤動(dòng)點(diǎn)兒 心理應(yīng)激增多

8、： 放松點(diǎn)兒 必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒,28,治療糖尿病的五駕馬車,糖尿病教育與心理治療 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè),五駕馬車,29,糖尿病教育和心理療法,教育：增加糖尿病知識(shí) 減少無(wú)知的代價(jià) 心理療法：正確對(duì)待糖尿病 “ 既來(lái)之，則安之 ” “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上 重視,30,飲食療法,控制總熱量 合理配餐 少量多餐 高纖維飲食 清淡飲食 戒煙限酒,油脂類（0.5兩,奶類（2兩） 豆類（1兩,畜禽肉1-2兩 魚蝦1兩.蛋0.5兩,蔬菜0.5至1斤 水果2至4兩,谷類5兩至1斤,碳水化合物55-65%,蛋白質(zhì)15%脂肪20-25,飲食營(yíng)養(yǎng)金字塔,不能光少吃飯,31,飲食治療糖尿病綜

9、合治療的基礎(chǔ),定時(shí)定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時(shí)間配合好 飲食量，勞動(dòng)強(qiáng)度，用藥量三者間的關(guān)系要相對(duì)平衡，此消彼長(zhǎng)，靈活調(diào)節(jié) 根據(jù)個(gè)人情況將每日飲食量分次食用，有利于控制餐后高血糖 糖尿病飲食控制應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持,32,飲食控制 三步曲,第一步確立每日飲食總熱量 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重 理想體重（kg）=身高（cm）105 計(jì)算每日所需食物總熱量 食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動(dòng) 3540kcal 輕體力勞動(dòng) 3035kcal 重體力勞動(dòng)者40kcal以上,33,第二步,飲食控制 三步曲,每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例,34,第三步

10、：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整,飲食控制 三步曲,35,運(yùn)動(dòng)療法 四微：微出汗、微心慌、微喘氣、腿微酸,持之以恒：每周5 次以上，每次 半 小時(shí)以上,餐后. 量力而行：避免 強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn) 動(dòng)，適宜心率 = 170 - 年齡 帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度 適中、時(shí)間較 長(zhǎng)、有節(jié)奏的全 身運(yùn)動(dòng),舒服,36,盡量定時(shí)、定量就餐，按時(shí)、按量用藥 及時(shí)足量飲水 穿合適的鞋、襪，護(hù)腳 避免過(guò)度勞累，預(yù)防各種意外事故，要熟 悉應(yīng)付意外及自救的方法,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)出差，旅游注意事項(xiàng),37,運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)的情況,血糖16.7mmol 空腹血糖低于4.3mmol/L，

11、應(yīng)適當(dāng)加餐后再運(yùn)動(dòng) 尿中有酮體 嚴(yán)重的糖尿病足（麻、痛、發(fā)炎、壞死） 有心悸，氣促，惡心，眩暈（腦） 身體突然發(fā)生的急劇疼痛（心） 視物模糊（眼底出血,38,良好的運(yùn)動(dòng)治療,改善血糖 促進(jìn)血液循環(huán) 減輕體重 緩解輕中度高血壓 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善血脂情況 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 提高生活質(zhì)量,39,糖尿病監(jiān)測(cè),血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時(shí)。鼓勵(lì)每月測(cè)1-2次/每日4-7次的血糖譜。 糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。 尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球。 血壓：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每3個(gè)月查1次。 血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次

12、不高每半年到1年查1次。 肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù),40,為什么要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG，Self Monitoring Blood Glucose,全面了解血糖情況的必要工具 保證患者的安全 3. 評(píng)價(jià)各種治療的療效，指導(dǎo)各種治療方案的調(diào)整1 4. 方便患者進(jìn)行自我管理 5. 提高患者生活質(zhì)量,41,病人若未能達(dá)至治療目標(biāo)，將大大增加身處危險(xiǎn)區(qū)域的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,過(guò)高血糖值的危險(xiǎn)： 心臟病 中風(fēng) 截肢 失明,過(guò)低血糖值的危險(xiǎn)： 精神混亂 昏厥,42,自我血糖監(jiān)測(cè)頻率,病情穩(wěn)定后，可半月壹個(gè)月監(jiān)測(cè)一天（空服+餐后2小時(shí),血糖高、且不穩(wěn)定、或用胰島素的， 一天

13、監(jiān)測(cè)47次,用口服藥者、一般控制時(shí)，一 天監(jiān)測(cè)2次,43,搜集,設(shè)定,選擇,評(píng)估,2、因應(yīng)個(gè)別需要，設(shè)定特定的血糖值目標(biāo),4、利用自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，按需要評(píng)估/調(diào)整治療方法/目標(biāo),3、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?定期復(fù)診以阻止糖尿病病情惡化 參考自Nomura et al ,2004,1、搜集病人資料（自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,控制血糖和維持血糖的步驟,44,監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手） 血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手） 血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手） 血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手） 血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手,標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(cm)-105,45,體質(zhì)指數(shù)與腰圍,體質(zhì)指數(shù)體重(kg)

14、/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28 腹部型肥胖： 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米,46,血糖,對(duì)“血糖中心論”的挑戰(zhàn)：血糖不是決定預(yù)后終點(diǎn)的一切，但不能忽視血糖控制對(duì)并發(fā)癥及胰島功能的影響 糖毒性作用：慢性高血糖可使胰島B細(xì)胞功能日趨下降，最后導(dǎo)致衰竭,47,血糖達(dá)標(biāo),理想 達(dá)標(biāo) 空腹血糖 6.1 7.0 餐后2小時(shí)血糖 7.8 10.0 糖化血紅蛋白 6.5 7.5,48,血壓,高血壓是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 UKPDS已證實(shí)嚴(yán)格控制血壓對(duì)降低糖尿病大血管病變的意義勝于血糖控制,49,血壓達(dá)標(biāo),理想 達(dá)標(biāo) 血壓(mmHg):130/80 140/90,50,血脂

15、,脂代謝異常為2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理改變的觀點(diǎn)備受重視糖脂?。篋iabetes Mellipidtus 脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰島B細(xì)胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰島B細(xì)胞及肌肉中沉積，是引起胰島素分泌不足和胰島素抵抗的主要原因,51,血脂達(dá)標(biāo),理想 達(dá)標(biāo) 甘油三酯 44(1.1) 36(0.9,52,血粘達(dá)標(biāo),全血粘度及血漿粘度不高 血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細(xì)胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常,53,糖尿病的藥物治療,54,藥物治療,口服藥物治療 促分泌劑 磺脲類口服降糖藥 苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD） dpp-4抑制劑 胰島素治療,55,口服抗糖尿病藥物分類,促胰島素分泌劑 磺脲類藥物:格列吡嗪等 非磺脲類藥物: 瑞