難治性心力衰竭的治療與診斷PPT課件

1、1,難治性心力衰竭的診斷與治療,2,概念,難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭： 是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)。對這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正。難治性心力衰竭中有相當(dāng)一部分是因為治療不當(dāng)之故。對此類病人的第一步是退回去重新檢查，以決定是否其它情況與心力衰竭癥狀有關(guān),3,難治性心力衰竭的常見病因,1、洋地黃中毒是否存在 洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏等癥狀?？诜Ｒ?guī)量不等于理想的血藥質(zhì)量濃度，地高辛理想的血藥質(zhì)量濃度為1.5mg.mL-1，在此水平時正性肌力作用最強。另外，洋地黃中毒也可以加重心力衰竭,4,2

2、、癥狀是否有過度利尿和限制鈉鹽攝入所致的電解質(zhì)紊亂 如低鉀低氯性堿中毒或低鈉雪癥引起：晚期心衰者往往進(jìn)食很少，血管內(nèi)容量向組織間轉(zhuǎn)移，形成所謂的低鹽綜合癥。過度限鹽則有可能使心排血量進(jìn)一步降低利尿后鈉潴留給予呋塞米短效利尿劑后，其在小管液中的濃度足以抑制Na+-K+-CI-聯(lián)合轉(zhuǎn)運體時才能發(fā)揮利尿作用。當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6h后，就會產(chǎn)生代償性鈉潴留。如果飲食中鈉的含量比較高，利尿后鈉潴留則不可避免，從而抵消了利尿劑產(chǎn)生的作用，久之則導(dǎo)致利尿劑抵抗。 克服利尿劑抵抗，可能通過增加利尿劑劑量，或改為靜脈間斷或持續(xù)用藥，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑等方法解決。增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺對利尿劑

3、抵抗有治療作用,5,3、確診的心臟病患者是否正患有不相關(guān)的疾?。?如隱伏的新生腫物、病毒性肝炎或肝硬化?；虼嬖诖竺娣e心肌損傷，如大面積心肌梗死或心肌廣泛性缺血,6,4、肺栓塞 病人可能患有未被識別的肺栓塞，這種情況經(jīng)常發(fā)生在心力衰竭時，且常常是無癥狀的，也可只表現(xiàn)為輕度的心動過速、焦慮、呼吸困難和心力衰竭加重，為確診有必要行肺動脈造影。盡管這一過程不是沒有危險，但陽性結(jié)果則需要用抗凝治療，肺栓塞時強心劑和利尿劑療效常常不佳,7,5、可能有肺部感染存在: 這是左心衰常見的并發(fā)癥，在慢性充血性心力衰竭病人可能難以識別，因為心力衰竭病人胸部X線片上經(jīng)常有間質(zhì)紋理增多和臨床檢查時肺部啰音。心內(nèi)外感染均

4、增加基礎(chǔ)代謝及心肌耗氧量，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放及心率增快等可致心力衰竭加重。在感染未控制時，心力衰竭難以控制,8,6、甲狀腺功能亢進(jìn)或感染性心內(nèi)膜炎是否存在: 1、原發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)引起了心臟的改變 2、甲狀腺機能亢進(jìn)與某種器質(zhì)性心臟病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了繼發(fā)性甲狀腺機能亢進(jìn)。 機制： 甲狀腺素直接作用于心肌引起心動過速；甲狀腺使兒茶酚胺作用增強而誘發(fā)各種心律率紊亂。 潛隱性或不典型的甲狀腺機能亢進(jìn)的特點： 1、表現(xiàn)為陣發(fā)性或持久性心房顫動或撲動，而找不到其他原因，而且不能用洋地黃控制其快速的心率； 2、收縮壓高而舒張壓不高，表現(xiàn)為脈壓差大而找不到其他原因解釋。 3、竇

5、性心動過速原因不明 4、心力衰竭原因不明，用洋地黃制劑不能滿意控制,9,潛在性的風(fēng)濕活動病人的特點： 1、低熱或體溫正常，而需伴有較明顯出汗 2、有關(guān)節(jié)不適感 3、經(jīng)常感冒、咽炎，并伴有心悸、氣短 4、出現(xiàn)原因不明的肺水腫，系由活動性心肌炎致 左 心收縮功能減弱或由于風(fēng)濕性間質(zhì)性肺伴有毛細(xì)血 管通透性增加所引起 5、常出現(xiàn)心律紊亂，如期前收縮、陣發(fā)性心動過速或 心房顫動 6、血沉在右心衰時常不增快，但當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后反而增 快,10,不典型的感染性心內(nèi)膜炎的常見類型： 1、高熱型 2、心力衰竭型 3、栓塞而未被發(fā)現(xiàn) 4、原無器質(zhì)性心臟病。有4%患者可無瓣膜病變 維生素B1缺乏： 1、維生素B1需要

6、量劇增 2、胃腸道功能障礙 3、攝入量減少,11,7、酒精: 除了產(chǎn)生心肌病，即使它不是原發(fā)性原因，但是當(dāng)酒精飲用被疊加在某些形式的心臟病時，酒精可導(dǎo)致心力衰竭。 8、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、其他血管擴張劑、加強利尿劑療法和鈉鹽限制可引起低血容量、低心排量和低血壓,12,9、病人是否在接受有鹽潴留作用的藥物； 如皮質(zhì)激素、雌激素或非類固醇抗炎藥，或有不良負(fù)性肌力作用的藥物如雙異丙比胺或鈣拮抗劑。 阿司匹林： 能降低腎臟血流，阻止利尿劑分泌進(jìn)入作用部位，降低利尿劑在腎小管中的濃度 硝酸甘油： 機理：硝酸酯類進(jìn)入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下

7、硝酯藥能彌補內(nèi)皮來源NO的不足,13,硝酸甘油： 機理：硝酸酯類進(jìn)入人體能結(jié)合巰基代謝產(chǎn)生NO，通過與內(nèi)皮來源NO相同的作用途徑使血管舒張，因此疾病狀態(tài)下硝酯藥能彌補內(nèi)皮來源NO的不足。 有害特性： 1、可能會引起嚴(yán)重低血壓和血流灌注異常 2、突然停藥可導(dǎo)致反跳高血壓，肺動脈壓升高。 3、NO會激活具有負(fù)性肌力作用的細(xì)胞因子（TNF） 加重心肌抑制 4、NO在局部組織的不同氧化背景下，兼有抗動脈硬 化和致動脈硬化作用。 5、高濃度NO可能會干擾代謝，損害DNA，引起細(xì)胞 死亡,14,10、心臟機械性障礙 見于嚴(yán)重的瓣膜病，嚴(yán)重的分流性先心病，瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂，室間隔穿孔，心內(nèi)或心肌腫

8、瘤，心包填塞，限制性心肌病，心房球瓣樣血栓或心房黏液瘤，縮窄性心包炎，室壁瘤等。單靠藥物難以治愈，常需手術(shù)治療。 認(rèn)真分析以上原因，并進(jìn)行適當(dāng)糾正 或應(yīng)用外科治療，往往會獲得一定效果,15,心衰的早期指征： 1、肝臟無其它原因進(jìn)行性肝大 2、肝頸靜脈回流征陽性 3、雙肺可聞及細(xì)小水泡音或類捻發(fā)音 4、無原因的體重 5、下肢無原因的浮腫 6、活動后氣短 7、睡前、睡中感到室內(nèi)空氣悶 8 、V1的Ptf值0.04 9、P波離散度（pd）陽性特征： Pmax 110ms, Pd 40ms,16,泵衰竭分級： 一級：無明顯心功不全，無心臟失代償，死亡率0- 5% 二級：輕、中度心衰，肺部出現(xiàn)啰音（占雙

9、肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔馬律，持續(xù) 竇速和室上速，病死率10-20% 三級：重度心衰急性肺水腫，雙肺啰音1/2肺野， 病死率35-45% 四級：心源性休克，病死率85-95% 五級：心源休克+急性肺水腫病死率均高于以前 治療重點在二級,17,難治性心力衰竭的治療,難治性心力衰竭的內(nèi)科治療水平不斷得到提高。按照不同程度的心功能不全，心衰應(yīng)行階梯式治療方案，其目標(biāo)是祛除病因和誘因，有效的降低肺楔壓，適當(dāng)增加心輸出量，改善組織的血流灌流，最大限度的恢復(fù)血流動力學(xué)功能平衡，以及對心衰的治療而收到較滿意的效果,18,一般治療,難治性心力衰竭患者應(yīng)臥床休息，限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于250-

10、500mg，進(jìn)水量在1000ml左右，中等至大量吸氧,19,藥物治療,1、鎮(zhèn)靜劑 心力衰竭病人應(yīng)在體力與精神兩方面予以充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧，故需適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如心源性肺水腫用鹽酸嗎啡3-5mg靜注往往有效。但有明顯紫紺、呼吸衰竭、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克時慎用。肺心病心力衰竭不要輕易使用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁動不安、抽搐及長期不能入睡時，可審慎使用。一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌腸為宜,20,2、血管擴張劑 血管擴張劑可減輕衰竭心臟的前負(fù)荷或（和）后負(fù)荷，使心衰得到控制。 （1）硝酸甘油： 以肺充血、肺水腫為主，左室舒張末期壓明顯增高而無明

11、顯灌注不足者宜選用。劑量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml內(nèi)靜注，起始劑量10g/min,有效量為20-200 g/min。；較大劑量硝酸甘油不僅擴張靜脈，亦能擴張動脈，具有降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的作用,21,2）肼苯達(dá)嗪： 如若心搏出量降低，周圍灌注不足心臟指數(shù)2.5L/（min.m2),而肺充血不嚴(yán)重者易選用本品以擴張小動脈，是心衰患者的心排出量增加。常用劑量是25-50mg,每日2-3次，對有顯著心臟擴大和體循環(huán)血管阻力明顯增高者最有效,22,3）硝普鈉： 本品直接松馳血管平滑肌包括動脈，用于嚴(yán)重左心衰的病人可增加心排血量，也可減輕肺充血。一般用量為50mg 加入5%葡萄糖50

12、0mL內(nèi)靜滴，起始量10-15g/min,每隔5-10min增加5-10g，直至達(dá)到預(yù)期效果或達(dá)到最大劑量300g/min。本藥最大的副反應(yīng)是引起低血壓，用藥過程中如肺毛細(xì)血管楔壓15mmHg(1mmHg=0.133kPa),動脈收縮壓90mmHg,舒張壓50mmHg,應(yīng)根據(jù)情況減量或停藥，一般停藥后10min內(nèi)可逆轉(zhuǎn)，可同時加用多巴胺，以免血壓過低，罕見的并發(fā)癥是硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥和維生素B12缺乏癥,23,4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）： 作用于動脈和靜脈床。在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈壓下降，心排量稍有增加，但血壓和心率無太大改變。ACEI甚至優(yōu)于肼苯達(dá)嗪和消心

13、痛的聯(lián)合應(yīng)用。治療心衰獲得臨床和血流動力學(xué)的明顯好轉(zhuǎn)，并可以逆轉(zhuǎn)心臟的結(jié)構(gòu)改變。 ACEI的藥理作用: 由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)含有巰基、羧基或次磷酸基的基團(tuán)，此基團(tuán)在體內(nèi)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的流行性部位 Zn2+結(jié)合，使酶失活而發(fā)揮作用。 1、抑制腎素醛固酮系統(tǒng) 2、抑制緩激肽降解 3、減少交感遞質(zhì)釋放 4、抗氧化,24,ACEI在心衰中的應(yīng)用： 適應(yīng)癥： 1、（1）所有左心室收縮功能不全（LVEF225.2)、 高鉀血癥 5.5mmol/L）,顯 著的低血壓(收縮壓 80mmHg,1mmHg=0.133kPa)、嚴(yán)重的主動脈 瓣狹窄和二尖瓣狹窄等應(yīng)該禁忌,25,禁忌癥： 1、不能用于急性心衰或難治性

14、心衰還在靜脈用藥 2、對ACEI （1）產(chǎn)生血管神經(jīng)性水腫 （2）無尿性腎衰 （3）血清肌酐水平顯著升高225.2mol/L （4）雙側(cè)腎動脈狹窄 （5）嚴(yán)重主、二尖瓣狹窄 （6）高血鉀癥5.5mmol/L （7）顯著低血壓5Bp80mmHg （8）)妊娠婦女 應(yīng)用方法： 1、起始劑量遞增法 2、目標(biāo)劑量和最大耐受劑量，大劑量較小劑量對血流 動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大,26,3、維持應(yīng)用：一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量、 應(yīng)長期使用、只有長期治療才有可能降低病死率。 4、不同類型ACEI的效果和選擇 不良反應(yīng)： 1、與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng)，包括低血壓、腎功能 惡化、鉀潴留

15、； 2、緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽和血管神經(jīng)性水腫 （1）低血壓，尤其首劑效應(yīng)，所以小劑量開始 （2）腎功能惡化，腎臟灌注血流減少時腎小球過濾明 顯依賴于Ang 介導(dǎo)的出球小動脈收縮的患者， 如心功級或低鈉血癥患者勿致腎功惡化監(jiān)測腎 功能，如血肌酐增高225.2 mol/L，應(yīng)停用ACEI。 （3）高血鉀ACE阻止Ald合成而減少鉀的丟失使鉀升高,27,4）緩激肽積聚：咳嗽：刺激性干咳，可改用Ang 受體陰 滯劑血管神經(jīng)性水腫：罕見（1%）聲帶或喉頭水腫 （5）其它不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞下降，皮疹、味覺下降，粘 膜潰瘍 大規(guī)模臨床試驗已證實了ACEI可以降低心衰患者的病死率，改善生活質(zhì)量。

16、 應(yīng)用ACEI后對CHF可產(chǎn)生明顯臨床作用： （1）可降低總病死率16%-28%。 （2）顯著改變心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后 。 （3）緩解臨床癥狀 （4）改善左心室功能，提高LVEF。 （5）可防止或延緩CHF的發(fā)生。 ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀心衰患者。所有慢性心力衰竭（LVEF40%）的患者均應(yīng)使用ACEI,28,5）腦鈉肽（BNP）： BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一種調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能的多肽類激素,是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員.在正常狀態(tài)下BNP在心室中貯備很少,心室壁的張力增加是BNP釋放的主要原因,心室受到壓力、容量超負(fù)荷的刺激后，釋放BNP入血

17、。主要特性： 拮抗RAAS的作用，可通過抑制腎素和醛固酮分泌、增加腎小球濾過率和抑制腎髓質(zhì)集合管鈉重吸收而有利鈉、利尿的作用 可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素的作用而擴張血管 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng) 參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡 可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增生而影響血管重塑 還可抑制心肌纖維化以及抗完狀動脈痙攣等作用,29,BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特異性，血漿BNP水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，心功能II級時 BNP水平較正常對照組顯著增高，重度心衰心功能III、IV級時BNP水平更明顯（正常組7.910 0.120ng/

18、ml，心衰組（9.587 0.807ng/ml）其中冠心病組心衰病人的BNP較擴張性心肌病組明顯升高，提示BNP在冠心病心衰的發(fā)病機制中可能占更重要地位。同時也說明BNP不僅與心功能狀態(tài)有關(guān)，還可能受其它因素影響。有的研究認(rèn)為心肌缺血損傷可引起B(yǎng)NP分泌增加，但機制不清，是否導(dǎo)致冠心病心衰血漿BNP水平進(jìn)一步升高，有待深入研究,30,BNP系臨床評價心力衰竭及反映心功能級別的很好的臨床生化指標(biāo)之一。2000年11月美國FDA正式批準(zhǔn)了BNP的檢測可用于慢性心力衰竭患者的診斷。 基因重組人腦鈉肽(rhBNP)是人工合成的一種藥物 rhBNP在心力衰竭中的治療作用，10年來FDA唯一批準(zhǔn)上市的治療

19、急性失代償性心力衰竭的藥物，并成為新一代靜脈注射用治療失代償CHF的藥物。rhBNP具有擴張動靜脈血、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性、抑制交感神經(jīng)興奮性等多種作用。在失代償心力衰竭住院患者中，rhBNP改善患者的癥狀，主要不良反應(yīng)為劑量相關(guān)性的低血壓,31,心鈉肽 ： 近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)哺乳動物心房肌細(xì)胞中有一種具有強大排鈉利尿作用的激素，即心鈉肽。它的發(fā)現(xiàn)使人們重激素新認(rèn)識到了心臟不僅是一個循環(huán)動力器官而且還是一個重要的內(nèi)分泌器官。目前已人工合成了一些心鈉肽，用于治療心衰 心衰時ANP的改變：心衰病人血漿ANP水平明顯高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房過

20、度牽張或充盈壓升高是循環(huán)ANP升高的主要機理 ANP的生理效應(yīng)：是速尿利尿作用的500-1000倍 外源性ANP的治療效應(yīng)：擴張阻力血管，強抑制腎素活性，排鈉利尿,32,3、增加心肌收縮力藥物,洋地黃類： 洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。當(dāng)不能確定時，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護(hù)下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥,33,洋地黃類藥理作用： 1、血流動力學(xué)作用 （1）對心室及心房均有正性肌力作用，增加左室射 血分?jǐn)?shù) （2）可以擴張患者的周圍血管，降低中心靜脈壓和 周圍血管的阻力 2、

21、神經(jīng)內(nèi)分泌作用 （1）心衰患者頸動脈竇壓力感受器鈍化，洋地黃可抑 制鈉泵活動，從而改善壓力感受器的反射作用， 降低交感神經(jīng)流行性。 （2）可直接抑制交感神經(jīng)活性，降低血去甲腎上腺 素、腎上腺素和血管加壓素水平 （3）可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的迷走神經(jīng)核,34,3、電生理作用 （1）洋地黃的擬副交感神經(jīng)作用，可使竇房結(jié)自律性 降低，竇性心率減 （2）延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo) 聯(lián)合使用地高辛和卡維地洛更優(yōu)于每種藥物單獨使用。 4、利尿作用 對于有液體潴留的心衰患者，應(yīng)用洋地黃可產(chǎn)生利尿作用機制： （1）擴張血管，增加心輸出量，從而改善了腎血流動力 . 學(xué) （2）抑制腎小管對鈉的重吸收、腎臟的N

22、a+/k+-ATP酶 經(jīng)及腎臟的濃縮稀釋功能； （3）增加心房的心鈉素分泌,35,3、增加心肌收縮力藥物,洋地黃類： 洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物，對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。當(dāng)不能確定時，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護(hù)下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥,36,洋地黃中毒表現(xiàn) 1、胃腸道癥狀 2、心臟癥狀 ： A、心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀所致心肌自律性 B、心肌細(xì)胞外鉀濃度,抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 尤其房室交界區(qū) 3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以上3種癥狀可單獨、可合并出現(xiàn)，約1/3病人先出現(xiàn)心臟癥狀。洋地黃中毒可立即、突然室顫或停搏

23、，所以出現(xiàn)以下3種情況特別警惕 ：多發(fā)、多源室早室性陣發(fā)性心動過速是室顫的先兆III度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟停搏先兆,37,洋地黃中毒的治療： 1、立即停用 2、異位節(jié)律和室率增快型 鉀鹽 ：口服10%KCl 6g/日 靜點:2-3g/日 鎂鹽 ：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml靜注無副 反應(yīng)一個小時后重注MgSO410ml 機制 1） Mg2+是細(xì)胞膜輔酶，保證細(xì) 胞內(nèi)外離子出入，它激活膜 Na+_K+_ATP酶 2）保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性 3）Mg2+本身抗心律失常 4）心衰常伴低鎂血癥 非強心甙類正性肌力藥物 （1）受體激動劑 （2）磷酸二酯酶抑制劑,38,慢性心力衰竭治療中使用洋地

24、黃的意義在于改善癥狀提高生活質(zhì)量,減緩因心力衰竭惡化而殘廢的趨勢,但尚無提高存活率和改善于預(yù)后的有力證據(jù)。 適應(yīng)癥: （1）左心室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者（不論有無心房顫動），持續(xù)有心衰的癥狀和體征，不管轄是否接受ACEI和-受體阻滯劑治療，均應(yīng)予洋地黃治療 （2）對于舒張功能障礙為主的心衰，若合并房顫者或?qū)?yōu)化的藥物治療方案反應(yīng)不佳者可考慮給予洋地黃治療。不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA心功能I級）治療。地高辛在下列人群中應(yīng)避免使用或不得已應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)非常小心：高齡、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭,39,禁忌癥：心動過緩、度房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動脈竇

25、綜合征、預(yù)激綜合征、肥厚型梗阻心肌病、低鉀血癥、高鈣血癥,40,地高辛的使用方法和劑量： 1、對于腎功能正常者，地高辛一般需經(jīng)過45個半衰期或7 10d達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量濃度；對于腎功能受損者，則達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量嘗試的時間也要相應(yīng)延長，此時應(yīng)調(diào)整藥物劑量或服藥間隔，以免發(fā)生藥物蓄積中毒。 2、目前多采用維持量療法，0.125 0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量為0.125mg/d或隔日1次。必要時，如為了控制心房顫動的心室率，可采用較大劑量（0.375 0.5mg/d).但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量。 3、血清地高辛質(zhì)量濃度受到諸多因素的影響，須強調(diào)個體

26、化原則。 關(guān)于洋地黃在慢性心力衰竭中應(yīng)用的劑量，目前還沒有一致的意見。地高辛與利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以提高生存率、改善預(yù)后,41,洋地黃在慢性心力衰竭治療中的評價： 1、慢性收縮性心力衰竭已有相當(dāng)多臨床試驗表明地高辛慢性收縮必力衰竭有益處。地高辛雖不能降低心力衰竭患者的總病死率，但可減緩因心力衰竭惡化而死亡的趨勢，還可改善運動耐量及左室功能，患者因心力衰竭加重的住院率減少28%。 2、慢性舒張性心力衰竭：在心力衰竭病人中有30%40%的病人其收縮功能尚好，但表現(xiàn)為舒張功能障礙為主，這些病人稱為舒張性心力衰竭。在DIG試驗研究表明地高辛治療慢性舒張性心力衰竭，同樣可降低因心力衰

27、竭惡化而死亡的趨勢，證實了地高辛也可用于舒張功能不全者。 3、洋地黃的不良反應(yīng)和藥物相互作用：不良反應(yīng)包括： （1）心律失常（2）胃腸道癥狀（3）神經(jīng)精神癥狀,42,洋地黃在特殊人群中應(yīng)用的評價： 1、婦女：慢性心力衰竭病人中超過50%的病人為女性， 地高辛治療組女性總病死率與安慰劑組相比差異無 統(tǒng)計學(xué)意義。盡管如此，對女性仍需謹(jǐn)慎、小劑量 給藥。 2、老年人：地高辛可能對老年舒張性心力衰竭患者沒 有益處，因此不主張應(yīng)用除非有心房顫動伴快速性 心室率。 3、冠狀動脈疾?。簯?yīng)慎用于急性冠脈綜合征或有顯著 心肌缺血的患者。 4、急性心力衰竭：僅可作為長期治療措施的開始階段 而發(fā)揮部份作用。 5、單

28、獨的右室心衰,43,非洋地黃類正性肌力藥物： （1）多巴酚丁胺：可興奮1、 2及受體，對1受體的作用遠(yuǎn)比2受體的作用強。本藥對主動脈瓣狹窄無效，肥厚性梗阻型心肌病禁用。 （2）多巴胺：是去甲腎上腺素合成 的前體，主要興奮受體。多巴胺在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內(nèi)臟血管（如腎動脈、冠狀動脈等），因而能改善冠脈血供。由于支氣管平滑肌痙攣的作用。 （3）對羥苯心安和吡丁醇：國外應(yīng)用較廣，對羥苯心安（prenaltenol）為1興奮劑，可口服和靜注。能增強心肌收縮力、心排出量而無收縮血管作用，且能增加洋地黃作用而不引起心律失常。吡丁醇（pirbuterol）為2興奮劑，對1亦具有興奮作用，既增加心

29、肌收縮力又?jǐn)U張血管,44,4）磷酸二酯酶抑制劑： 氨力農(nóng)（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時尚能直接作用于血管平滑肌，使血管擴張，若與肼苯達(dá)嗪聯(lián)用，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，適用于伴有嚴(yán)重肺動脈高壓的心衰患者。米力農(nóng)（milrinone)與氨力農(nóng)為為同類藥物，但其作用是安力農(nóng)的10-30倍，且副反應(yīng)比安力農(nóng)少。但在有關(guān)安力農(nóng)和米力農(nóng)治療心衰存活率的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，它們長期大量應(yīng)用可增加心衰病人的死亡率，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或在等待心臟移植病人用,45,利尿劑 難治性心衰病人常伴頑固性水腫，嚴(yán)重的水鈉儲留。為了加強利

30、尿效果，可用大劑量速尿靜注或靜滴，也可以采用聯(lián)合用藥，如噻嗪類利尿劑+速尿+醛固酮拮抗劑安體舒通，往往可收到顯著療效，副作用主要為低血鉀、低血鎂、低血容量而加重心衰，應(yīng)注意防止,46,適量受體阻滯劑: 受體阻滯劑可提高病人的生活質(zhì)量，特別是應(yīng)用超過2個月時。在強心、利尿、擴血管的基礎(chǔ)上用適量的受體阻滯劑，在對難治性心衰收到了滿意的效果,47,作用 1、 保護(hù)心肌免受損害 （1）阻滯劑可減少兒茶酚胺引起的Ca2+內(nèi)流 ，預(yù) 防細(xì)胞內(nèi)負(fù)荷過重 （2）阻滯劑可減少兒茶酚胺引起的代謝中產(chǎn)生的直 接損害心肌細(xì)胞的氧自由基 （3）解除微血管痙攣，防止缺血病灶纖維化 2 、降低后負(fù)荷，阻滯劑減少兒茶酚胺、改

31、變腎素活性、 減少精氨酸加壓素減少左室收縮阻力后負(fù)荷 心肌耗氧量 3 、減少鈉水潴留，間接或直接影響RAS系統(tǒng)和精氨酸加 壓素減少鈉水 潴留 4 、維持正常血鉀水平，2受體影響細(xì)胞膜上的 Na+_K+_ATP酶而阻止血K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持正常血 鉀，減少心衰中的心律失常 5、減慢心率，心排血量在一定范圍內(nèi)與心率和每搏輸出量 成正比,48,6、 改善心肌舒張功能 7 、降低血液粘度：抗血小板功能。抑制血小板膜磷脂釋 放花生四烯酸，減少強烈收縮冠狀動脈的血栓素A2生成 8 、上調(diào)受體：它可使受體（心肌上）數(shù)量、密度 ， 恢復(fù)對正性肌力藥物的敏感性，增加收縮力 9 、抗心律失常 注意： 1、在充分

32、應(yīng)用ACEI、利尿強心的基礎(chǔ)上，應(yīng)用受體阻滯 劑。干體重 2、從小劑量開始 3、漸進(jìn)增量 4、個別人在應(yīng)用一個月內(nèi)仍有心衰加重表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)用后 好轉(zhuǎn)。 5、清醒靜息狀態(tài)心率 50次/分，可繼續(xù)用,49,卡維地洛有強大心臟保護(hù)作用: 不上調(diào)心臟受體水平 通過阻斷1 受體削弱心臟腎上腺素能張力增加引起的心臟損害 阻斷2受體 可降低心臟去甲腎上腺素釋放 通過阻斷1受體抑制惡性心律失常的發(fā)生 具有強大的抗氧化作用,抑制細(xì)胞凋亡.絡(luò)德(卡維地洛)作為第三代的受體阻滯劑,兼有受體阻滯作用其治療心衰的機制可能為: 減慢心率,減少心肌耗氧,改善心肌收縮功能,50,穩(wěn)定心率,減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生 降低交

33、感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,減少兒茶酚對心肌的毒 性作用 緩解冠脈痙攣,改善心肌缺血 直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS), 擴 張外周血管 減少鈉水潴溜,減輕心臟后負(fù)荷 減少心缺的損傷,減少心肌重塑 阻斷1 受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡,通過阻斷1 受體 后減少內(nèi)皮素-1的生成而減少由此作用引起的高血 壓及動脈粥樣硬化,對抗心衰惡化有利,51,腎上腺皮質(zhì)激素: 長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的病人常伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下，即使沒有皮質(zhì)功能低下，短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力，所以主張治療難治性心衰時可使用小劑量激素,52,鎂鹽 鎂能激活A(yù)TP鎂和心肌

34、腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進(jìn)其氧化磷酸化過程起重要作用，從而改善心肌代謝，增強心肌收縮力。另外，鎂可抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用,53,改善能量代謝劑 慢性心衰： 1、心肌能量產(chǎn)生 2、心肌儲能 3、自由基代謝 三因素能降低心肌細(xì)胞收縮功能，加速心肌細(xì)胞 凋亡，心衰加重 改善心肌代謝藥物： 1、脂肪分解抑制劑 2、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I抑制劑 3、脂肪酸氧化抑制劑,54,醛固酮的應(yīng)用 盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的應(yīng)用使其病死 率明顯下降,但其病死率仍較高.部分原因是由于長期應(yīng)用ACE抑制劑后出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象. 一、醛固酮逃逸

35、現(xiàn)象 ACE抑制劑并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。實際上，長期給予ACE抑制劑治療的CHF患者血漿醛固酮水平升高者可高達(dá)20%，這就是所謂的醛固酮逃逸現(xiàn)象。 （1）醛固酮逃逸一方面與ACE活性有關(guān)，進(jìn)而與ACE基因多態(tài)性有關(guān)， （2）血管緊張素-不是生成醛固酮的唯一途徑。ACE抑制劑對CHF預(yù)后的改善更主要的是由于對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制而非其對血流動力學(xué)的影響。血漿醛固酮水平降低可使CHF患者的病死率降低，這便形成了ACE抑制劑聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療CHF的理論基礎(chǔ),55,二、醛固酮拮抗劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的機制 醛固酮受體拮抗除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和

36、血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心臟重構(gòu)?？梢越档脱獫{兒茶酚胺水平，減少室性異位激動。改變心率變異性和壓力反射敏感性。改善內(nèi)皮功能和纖溶平衡。大劑量安體舒通有更強的抗心肌纖維化作用。 三、展望 RALES實驗表明醛固酮受體拮抗劑安體舒通可以改善CHF患者的預(yù)后。2550mg/d，正如ACE抑制劑抑制劑一樣，安體舒通對CHF患者的作用也應(yīng)該呈劑量依賴性，更大的劑量應(yīng)該使患者受益更大，尤其在重度心力衰竭患者,56,非藥物治療,機械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、體外反搏術(shù)，既可減輕心臟負(fù)荷，又可增加動脈血流，適用于心肌梗死泵衰竭。 血液透析或血液濾過：難治性心衰有頑固性水腫者可適用血液超濾，適應(yīng)癥掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)整適當(dāng)，可即時明顯改善癥狀。 機械通氣治療：對改善低氧血癥、二氧化碳潴留時效果好,57,外科治療,心臟移植：是目前治療難治性心力衰竭唯一成熟的外科方法（心室減容術(shù)和動力性心肌成形術(shù)的效用尚待明確）。心臟移植的適應(yīng)癥主要是心臟功能嚴(yán)重受損的患者，對不可逆心衰患者大多數(shù)是病因無法糾正的，如擴張性心肌病、晚期