溫病學(xué)——風(fēng)溫

1、風(fēng) 溫,一、概述 (一)風(fēng)溫的涵義 病因風(fēng)熱病邪 內(nèi)涵 初起證候肺衛(wèi)表熱證 季節(jié)多冬春 外延：急性外感熱病 （新感溫病,衛(wèi)受邪郁：發(fā)熱，微惡寒，口微渴 肺氣失宣：咳嗽,二)臨床特點 1、初起以肺衛(wèi)為病變中心。 2、可有逆?zhèn)餍陌?3、后期以肺胃陰傷為主。 4、多發(fā)生于冬春季節(jié),三）風(fēng)溫的源流 1、風(fēng)溫之名，首見于傷寒論： “若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫?！?2、唐代至清初：多把伏氣溫病認(rèn)作風(fēng)溫。 龐安時：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫。,3、首先把風(fēng)溫作為春季的新感溫病立論的是葉天士。 “風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！?4、陳平伯撰風(fēng)溫專著外感溫病篇。 “風(fēng)溫為病，春月與冬季居多

2、，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也。,四)與現(xiàn)代疾病的關(guān)系： 西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可參考風(fēng)溫病辨證論治,二、病因病理 (一)病因風(fēng)熱病邪 春季： 葉天士：春月受風(fēng)，其氣已溫。 吳鞠通：風(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也,冬季： 吳坤安:凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪。 風(fēng)溫在春季和冬季均可發(fā)生。陳平伯說，“春月風(fēng)邪用事，冬初氣暖多風(fēng)，故風(fēng)溫之病多見于此。,二）發(fā)?。?外因：風(fēng)熱病邪 素稟不足 內(nèi)因：正氣不足，衛(wèi)外不固 起居不慎 房勞太過等,三)病理特點： 1、風(fēng)熱

3、病邪多從口鼻而入，首犯手太陰肺經(jīng)，并以肺衛(wèi)為病變中心： 2、肺衛(wèi)之邪不解，其傳變有二： 一是順傳于胃（氣分）：呈現(xiàn)氣分陽明熱熾、邪熱壅肺、熱結(jié)腸腑等病理變化； 二是逆?zhèn)餍陌簩?dǎo)致機竅閉塞，出現(xiàn)以神志異常為主癥的病機變化。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。 3、風(fēng)溫后期，多呈現(xiàn)肺胃陰傷的病理變化,風(fēng)熱病邪 肺 肺衛(wèi) 氣 余邪未盡 肺胃陰傷 胃 腸 痊愈 心包（營血） 內(nèi)閉外脫 死亡,逆?zhèn)?口鼻,邪熱壅肺 痰熱結(jié)胸 痰熱阻肺，腑有熱結(jié) 肺熱發(fā)疹 陽明熱盛 熱結(jié)腸腑 腸熱下利,順傳,風(fēng)溫病理示意圖,三、診斷要點 (一)發(fā)病季節(jié)冬春 (二)臨床特點 l、初起為肺衛(wèi)表證。 少數(shù)患者可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?2、繼則

4、出現(xiàn)肺、胃、大腸的氣分證候，如肺熱壅盛、陽明熱盛、腸熱下利等。 3、后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷之候,三)應(yīng)與以下疾病相鑒別 1、與春溫： 2、與感冒： 3、與肺癰,1、與春溫鑒別,共同點：二者均發(fā)生在春季,2、與風(fēng)熱感冒鑒別,共同點：病因都是風(fēng)熱病邪，初起病變部位都在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為表熱證。 鑒別點： 風(fēng)熱感冒病情多輕淺，初起以發(fā)熱較輕、微惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)失宣、清竅不利癥狀為主，病程短，一般不發(fā)生傳變。 風(fēng)溫初起清竅不利的癥狀可能不明顯，而熱勢較甚，且很快就可傳入氣分，出現(xiàn)肺熱壅盛，熱盛陽明等癥狀,四、辨證論治 (一)治療通則及注意事項 （1）治療通則： 1、初起：邪襲肺衛(wèi)

5、辛散涼泄，透邪外達； 2、邪氣順傳氣分,陽明熱盛 辛寒清氣，達熱外出 邪熱壅肺 清熱宣肺平喘 腸腑熱結(jié) 瀉熱通腑,3、肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌郧逍拈_竅為急務(wù)。 4、后期熱退而肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰,2）注意事項： 1、初起大忌辛溫消散，劫奪陰津。 臨證指南醫(yī)案風(fēng)溫邵新甫按:“大忌辛溫消散，劫灼陰津?！?2、初起不可過用寒涼，以免涼遏冰伏,二）分型論治 1、邪襲肺衛(wèi),1癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，咳嗽， 頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù),發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴,咳嗽,邪郁衛(wèi)表,肺氣失宣,2分析,邪郁衛(wèi)表,肺氣失宣,3治療,辛散涼泄為主,宣肺止咳為主,銀翹散,桑菊飲,在衛(wèi)汗之可也,

6、華岫云：“辛涼開肺便是汗劑， 非如傷寒之用麻桂辛溫也。,1）若風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁，開合失司為主，證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口微渴等，用銀翹散。 （2）若風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)，以肺氣失宣為主，證見咳嗽為主，選桑菊飲,銀翹散方解,風(fēng) 熱 病 邪,衛(wèi)受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗,涼泄：銀花、連翹、竹葉,肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,風(fēng)熱傷津清熱生津：鮮蘆根,透風(fēng)于熱外， 邪從表解,桑菊飲方解,風(fēng)熱病邪,肺,衛(wèi)受邪郁,肺氣失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,風(fēng)熱傷津生津止渴：蘆根,辛散：薄荷,涼泄：桑葉、菊花、連翹,4注意事項,銀翹散與桑菊飲的區(qū)別： 1）透表力量不等： 銀翹散解表散邪之力較強

7、，“辛涼平劑”； 桑菊飲以輕清涼泄為主， “辛涼輕劑”。 2）適應(yīng)證有所側(cè)重： 銀翹散風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁為主； 桑菊飲風(fēng)熱犯肺，以肺氣失宣為主,偏于表熱較重,2、邪熱壅肺 證候 身熱，汗出，咳喘，胸悶胸痛， 煩渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 分析及要點 身熱、煩渴、苔黃 咳喘、胸悶胸痛 病機 邪入氣分，肺熱壅盛，肺氣閉郁 治療及方藥 宣肺泄熱 麻杏石甘湯 (傷寒論,氣分里熱熾盛,肺氣閉郁,麻杏石甘湯方解,邪熱壅肺,邪入氣分氣熱熾盛,清泄氣熱：生石膏,邪熱壅肺肺氣壅阻,宣肺平喘：麻黃、杏仁、甘草,注意事項 注意麻黃和石膏劑量： 1）一般石膏為麻黃的510倍，麻黃劑量在10克以下。 2）根據(jù)具體病情，可

8、適當(dāng)變化： A、若身熱汗出而喘，石膏與麻黃比例可加大，控制麻黃用量，并適當(dāng)伍以養(yǎng)胃之品； B、若身無汗大熱而喘，麻黃與石膏劑量可適當(dāng)加大,3、痰熱結(jié)胸 證候 身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，苔黃滑，脈洪滑。 分析及辨證要點 身熱，渴飲，苔黃，脈洪氣分熱盛 胸脘痞悶，按之疼痛，苔滑痰熱內(nèi)結(jié)胸脘 病機 胸膈痰熱互結(jié) 治療及方藥 清熱化痰開結(jié)，小陷胸加枳實湯（溫病條辨,小陷胸加枳實湯方解,痰熱結(jié)胸,痰熱互結(jié),痰,熱,開結(jié)枳實、瓜蔞 化痰半夏、瓜蔞,辛開,清熱黃連,苦降,分 解 痰 熱,注意本證的鑒別,A.身熱面赤，渴欲涼飲，易與陽明經(jīng)證混淆。 鑒別點：無黃燥苔 B.大便秘結(jié)

9、，胸下疼痛，易與陽明腑實證混淆。 鑒別點：無腹部癥狀、無神昏譫語 C.部位在胸膈，要與熱郁胸膈鑒別。 熱郁胸膈發(fā)熱不甚，心煩懊惱，無胸痛 D.部位在胸膈，要與熱灼胸膈鑒別。 熱灼胸膈發(fā)熱較甚，胸膈灼熱如焚,曹炳章：“扼要處全在胸痛、得湯則吐數(shù)句。,4、肺熱腑實 證候 潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈滑，脈右寸實大。 辨證要點 痰熱阻肺，肺失肅降：痰喘 陽明腑實熱結(jié)： 病機 肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通,治法及方藥 宣肺化痰，泄熱攻下 宣白承氣湯(溫病條辨) 如吳鞠通所說：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也。,蔞杏石甘

10、湯+大黃,注意事項 （1）與痰熱結(jié)胸證的區(qū)別： 主要在于病位不同：本證在肺和大腸，而后證在胸。 （2）與邪熱壅肺證的區(qū)別： 相同點均為肺氣分病變。 不同點：后證以肺熱為主，故麻杏石甘湯重在清泄肺熱；而本證側(cè)重于肺之痰熱，在于化痰清熱，并伴有腸腑熱結(jié)，需攻下腑實,宣白承氣湯方解,痰熱阻肺,腑有熱結(jié),痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮 熱,里熱 腑實攻下：生大黃,泄熱（兩清肺胃）：生石膏,5、肺熱發(fā)疹 證候 身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。 辨證要點 肺熱證候： 肺熱波及營血： 病機肺經(jīng)氣分邪熱，波及營分，竄擾血絡(luò),治療及方藥 宣肺泄熱，涼營透疹 銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、

11、大青葉、倍玄參方 注意事項 應(yīng)注意防風(fēng)、升麻、柴胡、麻黃、三春柳等解表之劑慎用,6、肺熱移腸 證候 身熱，咳嗽，下利，大便稀溏臭穢，色黃如糜，肛門灼熱，舌苔黃，脈數(shù)。 辨證要點 肺胃邪熱下迫腸道 肺熱 病機 肺胃邪熱下迫大腸之腸熱下利。 治法及方藥 苦寒堅陰，清熱止利 葛根黃芩黃連湯（傷寒論,邵步青說該方：清上則喘定，清下則下利止,葛根芩連湯,肺熱咳嗽葛、芩、甘草清肺止咳清上咳止 腸熱下利黃芩、黃連清腸止利清下利止,肺熱移腸證，無腹部硬滿疼痛，故與熱結(jié)腸腑之 熱結(jié)旁流不同,肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利,7、陽明熱盛 證候 壯熱汗多，面赤心煩，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈洪大有力。 辨證要點

12、 胃經(jīng)氣分熱熾： 胃陰耗傷： 病機 胃經(jīng)熱盛，津液耗傷,治法及方藥 辛寒清氣，甘寒救陰 白虎湯 “白虎本為達熱出表” “非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津者不可” “白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立竿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵,張錫純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透,吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌： 即：1）脈浮弦而細者，不可與也。 2）脈沉者，不可與也。 3）不渴者，不可與也。 4）汗不出者，不可與也。 實際運用中，應(yīng)把握兩點： 1）表邪未解者，一般慎用； 2）里熱未盛，病非陽明實熱者禁用,8、陽明熱結(jié) 證候 日哺潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或便下稀水，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥或焦黃、灰黃而燥

13、，脈沉實。 辨證要點 腸道熱結(jié)，傳導(dǎo)失職 病機 腸腑熱結(jié)。 治療及方藥 軟堅攻下泄熱 調(diào)胃承氣湯,注意本證“熱結(jié)旁流”與腸熱下利區(qū)別： 1）病機不同：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，而腸熱下利為熱移大腸； 2）伴隨癥狀不同：熱結(jié)旁流者，伴腹脹硬痛，純利稀水；腸熱下利不伴腹脹滿硬痛，僅下黃色稀便而非稀水； 3）治法不同：本證為攻下腑實，腸熱下利為苦寒清熱止利,關(guān)于調(diào)胃承氣湯,該治法不以攻逐燥糞為目的，而重在瀉下熱結(jié)，故無須枳、樸行氣寬滿。 邵登瀛四時病機：“調(diào)胃承氣湯以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上乘，去枳實者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪稱：芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之解已

14、結(jié)之熱邪，此方（調(diào)胃承氣）用之，以解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃則全賴甘草也。,9、熱陷心包 證候 身熱，神昏譫語，甚或昏憒不語，言謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。 辨證要點 熱閉機竅，神志異常： 營熱蒸騰： 病機 熱陷心營，包絡(luò)機竅阻閉。 治療及方藥 清心開竅 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹,辨證著眼點： 昏譫、舌絳、舌蹇,清宮湯,玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角、連心麥冬 方中犀角、玄參清心解毒養(yǎng)陰為君； 連翹、竹葉卷心以清心熱為臣； 蓮子心、連心麥冬補養(yǎng)心腎之陰，共為佐使藥,三寶”的區(qū)別： 1）寒涼程度不同： 安宮牛黃丸性最涼，紫雪次之，至寶又次。 2）開竅之力不等： 安宮牛黃丸、至寶丹開竅蘇神

15、之力較強，紫雪丹開竅之力弱； 3）適應(yīng)證有所側(cè)重： 熱閉心包而熱邪極盛安宮牛黃丸長于清熱兼解毒； 熱閉心包兼熱盛動風(fēng)者紫雪丹兼息風(fēng)； 痰閉甚穢濁重而熱邪不甚者至寶丹長于辟穢,10、內(nèi)閉外脫 內(nèi)閉外脫：指邪熱內(nèi)閉心包，兼氣陰外脫或陽氣外脫。 證候 身熱，神志昏憒不語，倦臥，或兼汗多氣短，脈細無力；或兼面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，脈微細欲絕。 辨證要點 熱閉心包證： 氣陰兩脫證： 陽氣敗脫證,病機 熱閉心包兼氣陰兩脫或陽氣暴脫證。 治療及方藥 1）熱閉心包與氣陰欲脫并見 宜清心開竅，益氣斂陰，用生脈散送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。 2）熱閉心包與陽氣暴脫并見 宜清心開竅，回陽救逆，用參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。 3）由熱閉心包而導(dǎo)致單純陽氣暴脫 參附湯回陽救逆為急務(wù),內(nèi)閉與外脫鑒別表,11、余熱未凈，肺胃陰傷 證候低熱不退或不發(fā)熱，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干嘔食少，舌苔薄而干，