溫病學(xué)——風(fēng)溫

1、風(fēng) 溫,一、概述 (一)風(fēng)溫的涵義 病因風(fēng)熱病邪 內(nèi)涵 初起證候肺衛(wèi)表熱證 季節(jié)多冬春 外延：急性外感熱病 （新感溫病,衛(wèi)受邪郁：發(fā)熱，微惡寒，口微渴 肺氣失宣：咳嗽,二)臨床特點 1、初起以肺衛(wèi)為病變中心。 2、可有逆?zhèn)餍陌?3、后期以肺胃陰傷為主。 4、多發(fā)生于冬春季節(jié),三）風(fēng)溫的源流 1、風(fēng)溫之名，首見于傷寒論： “若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫?！?2、唐代至清初：多把伏氣溫病認(rèn)作風(fēng)溫。 龐安時：“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫。,3、首先把風(fēng)溫作為春季的新感溫病立論的是葉天士。 “風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！?4、陳平伯撰風(fēng)溫專著外感溫病篇。 “風(fēng)溫為病，春月與冬季居多

2、，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也。,四)與現(xiàn)代疾病的關(guān)系： 西醫(yī)學(xué)中的流行性感冒、冬春季節(jié)上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎等病，可參考風(fēng)溫病辨證論治,二、病因病理 (一)病因風(fēng)熱病邪 春季： 葉天士：春月受風(fēng)，其氣已溫。 吳鞠通：風(fēng)溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也,冬季： 吳坤安:凡天時晴燥，溫風(fēng)過暖，感其氣者，即是風(fēng)溫之邪。 風(fēng)溫在春季和冬季均可發(fā)生。陳平伯說，“春月風(fēng)邪用事，冬初氣暖多風(fēng)，故風(fēng)溫之病多見于此。,二）發(fā)?。?外因：風(fēng)熱病邪 素稟不足 內(nèi)因：正氣不足，衛(wèi)外不固 起居不慎 房勞太過等,三)病理特點： 1、風(fēng)熱

3、病邪多從口鼻而入，首犯手太陰肺經(jīng)，并以肺衛(wèi)為病變中心： 2、肺衛(wèi)之邪不解，其傳變有二： 一是順傳于胃（氣分）：呈現(xiàn)氣分陽明熱熾、邪熱壅肺、熱結(jié)腸腑等病理變化； 二是逆?zhèn)餍陌簩?dǎo)致機(jī)竅閉塞，出現(xiàn)以神志異常為主癥的病機(jī)變化。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危象。 3、風(fēng)溫后期，多呈現(xiàn)肺胃陰傷的病理變化,風(fēng)熱病邪 肺 肺衛(wèi) 氣 余邪未盡 肺胃陰傷 胃 腸 痊愈 心包（營血） 內(nèi)閉外脫 死亡,逆?zhèn)?口鼻,邪熱壅肺 痰熱結(jié)胸 痰熱阻肺，腑有熱結(jié) 肺熱發(fā)疹 陽明熱盛 熱結(jié)腸腑 腸熱下利,順傳,風(fēng)溫病理示意圖,三、診斷要點 (一)發(fā)病季節(jié)冬春 (二)臨床特點 l、初起為肺衛(wèi)表證。 少數(shù)患者可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?2、繼則

4、出現(xiàn)肺、胃、大腸的氣分證候，如肺熱壅盛、陽明熱盛、腸熱下利等。 3、后期多呈現(xiàn)肺胃陰傷之候,三)應(yīng)與以下疾病相鑒別 1、與春溫： 2、與感冒： 3、與肺癰,1、與春溫鑒別,共同點：二者均發(fā)生在春季,2、與風(fēng)熱感冒鑒別,共同點：病因都是風(fēng)熱病邪，初起病變部位都在肺衛(wèi)，表現(xiàn)為表熱證。 鑒別點： 風(fēng)熱感冒病情多輕淺，初起以發(fā)熱較輕、微惡風(fēng)、頭痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)失宣、清竅不利癥狀為主，病程短，一般不發(fā)生傳變。 風(fēng)溫初起清竅不利的癥狀可能不明顯，而熱勢較甚，且很快就可傳入氣分，出現(xiàn)肺熱壅盛，熱盛陽明等癥狀,四、辨證論治 (一)治療通則及注意事項 （1）治療通則： 1、初起：邪襲肺衛(wèi)

5、辛散涼泄，透邪外達(dá)； 2、邪氣順傳氣分,陽明熱盛 辛寒清氣，達(dá)熱外出 邪熱壅肺 清熱宣肺平喘 腸腑熱結(jié) 瀉熱通腑,3、肺衛(wèi)之邪逆?zhèn)餍陌郧逍拈_竅為急務(wù)。 4、后期熱退而肺胃陰傷者，宜甘寒滋養(yǎng)肺胃之陰,2）注意事項： 1、初起大忌辛溫消散，劫奪陰津。 臨證指南醫(yī)案風(fēng)溫邵新甫按:“大忌辛溫消散，劫灼陰津。” 2、初起不可過用寒涼，以免涼遏冰伏,二）分型論治 1、邪襲肺衛(wèi),1癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，咳嗽， 頭痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù),發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴,咳嗽,邪郁衛(wèi)表,肺氣失宣,2分析,邪郁衛(wèi)表,肺氣失宣,3治療,辛散涼泄為主,宣肺止咳為主,銀翹散,桑菊飲,在衛(wèi)汗之可也,

6、華岫云：“辛涼開肺便是汗劑， 非如傷寒之用麻桂辛溫也。,1）若風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁，開合失司為主，證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口微渴等，用銀翹散。 （2）若風(fēng)熱病邪侵襲肺衛(wèi)，以肺氣失宣為主，證見咳嗽為主，選桑菊飲,銀翹散方解,風(fēng) 熱 病 邪,衛(wèi)受邪郁,辛散：薄荷、淡豆豉、荊芥穗,涼泄：銀花、連翹、竹葉,肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草,風(fēng)熱傷津清熱生津：鮮蘆根,透風(fēng)于熱外， 邪從表解,桑菊飲方解,風(fēng)熱病邪,肺,衛(wèi)受邪郁,肺氣失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草,風(fēng)熱傷津生津止渴：蘆根,辛散：薄荷,涼泄：桑葉、菊花、連翹,4注意事項,銀翹散與桑菊飲的區(qū)別： 1）透表力量不等： 銀翹散解表散邪之力較強(qiáng)

7、，“辛涼平劑”； 桑菊飲以輕清涼泄為主， “辛涼輕劑”。 2）適應(yīng)證有所側(cè)重： 銀翹散風(fēng)熱犯肺，以衛(wèi)氣受郁為主； 桑菊飲風(fēng)熱犯肺，以肺氣失宣為主,偏于表熱較重,2、邪熱壅肺 證候 身熱，汗出，咳喘，胸悶胸痛， 煩渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 分析及要點 身熱、煩渴、苔黃 咳喘、胸悶胸痛 病機(jī) 邪入氣分，肺熱壅盛，肺氣閉郁 治療及方藥 宣肺泄熱 麻杏石甘湯 (傷寒論,氣分里熱熾盛,肺氣閉郁,麻杏石甘湯方解,邪熱壅肺,邪入氣分氣熱熾盛,清泄氣熱：生石膏,邪熱壅肺肺氣壅阻,宣肺平喘：麻黃、杏仁、甘草,注意事項 注意麻黃和石膏劑量： 1）一般石膏為麻黃的510倍，麻黃劑量在10克以下。 2）根據(jù)具體病情，可

8、適當(dāng)變化： A、若身熱汗出而喘，石膏與麻黃比例可加大，控制麻黃用量，并適當(dāng)伍以養(yǎng)胃之品； B、若身無汗大熱而喘，麻黃與石膏劑量可適當(dāng)加大,3、痰熱結(jié)胸 證候 身熱面赤，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，便秘，苔黃滑，脈洪滑。 分析及辨證要點 身熱，渴飲，苔黃，脈洪氣分熱盛 胸脘痞悶，按之疼痛，苔滑痰熱內(nèi)結(jié)胸脘 病機(jī) 胸膈痰熱互結(jié) 治療及方藥 清熱化痰開結(jié)，小陷胸加枳實湯（溫病條辨,小陷胸加枳實湯方解,痰熱結(jié)胸,痰熱互結(jié),痰,熱,開結(jié)枳實、瓜蔞 化痰半夏、瓜蔞,辛開,清熱黃連,苦降,分 解 痰 熱,注意本證的鑒別,A.身熱面赤，渴欲涼飲，易與陽明經(jīng)證混淆。 鑒別點：無黃燥苔 B.大便秘結(jié)

9、，胸下疼痛，易與陽明腑實證混淆。 鑒別點：無腹部癥狀、無神昏譫語 C.部位在胸膈，要與熱郁胸膈鑒別。 熱郁胸膈發(fā)熱不甚，心煩懊惱，無胸痛 D.部位在胸膈，要與熱灼胸膈鑒別。 熱灼胸膈發(fā)熱較甚，胸膈灼熱如焚,曹炳章：“扼要處全在胸痛、得湯則吐數(shù)句。,4、肺熱腑實 證候 潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈滑，脈右寸實大。 辨證要點 痰熱阻肺，肺失肅降：痰喘 陽明腑實熱結(jié)： 病機(jī) 肺經(jīng)痰熱壅阻，腸腑熱結(jié)不通,治法及方藥 宣肺化痰，泄熱攻下 宣白承氣湯(溫病條辨) 如吳鞠通所說：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也。,蔞杏石甘

10、湯+大黃,注意事項 （1）與痰熱結(jié)胸證的區(qū)別： 主要在于病位不同：本證在肺和大腸，而后證在胸。 （2）與邪熱壅肺證的區(qū)別： 相同點均為肺氣分病變。 不同點：后證以肺熱為主，故麻杏石甘湯重在清泄肺熱；而本證側(cè)重于肺之痰熱，在于化痰清熱，并伴有腸腑熱結(jié)，需攻下腑實,宣白承氣湯方解,痰熱阻肺,腑有熱結(jié),痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蔞皮 熱,里熱 腑實攻下：生大黃,泄熱（兩清肺胃）：生石膏,5、肺熱發(fā)疹 證候 身熱，咳嗽，胸悶，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。 辨證要點 肺熱證候： 肺熱波及營血： 病機(jī)肺經(jīng)氣分邪熱，波及營分，竄擾血絡(luò),治療及方藥 宣肺泄熱，涼營透疹 銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、

11、大青葉、倍玄參方 注意事項 應(yīng)注意防風(fēng)、升麻、柴胡、麻黃、三春柳等解表之劑慎用,6、肺熱移腸 證候 身熱，咳嗽，下利，大便稀溏臭穢，色黃如糜，肛門灼熱，舌苔黃，脈數(shù)。 辨證要點 肺胃邪熱下迫腸道 肺熱 病機(jī) 肺胃邪熱下迫大腸之腸熱下利。 治法及方藥 苦寒堅陰，清熱止利 葛根黃芩黃連湯（傷寒論,邵步青說該方：清上則喘定，清下則下利止,葛根芩連湯,肺熱咳嗽葛、芩、甘草清肺止咳清上咳止 腸熱下利黃芩、黃連清腸止利清下利止,肺熱移腸證，無腹部硬滿疼痛，故與熱結(jié)腸腑之 熱結(jié)旁流不同,肺熱移腸下利，為邪有出路，不可收澀止利,7、陽明熱盛 證候 壯熱汗多，面赤心煩，渴喜涼飲，苔黃而燥，脈洪大有力。 辨證要點

12、 胃經(jīng)氣分熱熾： 胃陰耗傷： 病機(jī) 胃經(jīng)熱盛，津液耗傷,治法及方藥 辛寒清氣，甘寒救陰 白虎湯 “白虎本為達(dá)熱出表” “非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津者不可” “白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立竿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵,張錫純：石膏為陰中陽藥（寒泄中寓辛透,吳鞠通關(guān)于白虎湯的四條禁忌： 即：1）脈浮弦而細(xì)者，不可與也。 2）脈沉者，不可與也。 3）不渴者，不可與也。 4）汗不出者，不可與也。 實際運(yùn)用中，應(yīng)把握兩點： 1）表邪未解者，一般慎用； 2）里熱未盛，病非陽明實熱者禁用,8、陽明熱結(jié) 證候 日哺潮熱，時有譫語，大便秘結(jié)，或便下稀水，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥或焦黃、灰黃而燥

13、，脈沉實。 辨證要點 腸道熱結(jié)，傳導(dǎo)失職 病機(jī) 腸腑熱結(jié)。 治療及方藥 軟堅攻下泄熱 調(diào)胃承氣湯,注意本證“熱結(jié)旁流”與腸熱下利區(qū)別： 1）病機(jī)不同：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，而腸熱下利為熱移大腸； 2）伴隨癥狀不同：熱結(jié)旁流者，伴腹脹硬痛，純利稀水；腸熱下利不伴腹脹滿硬痛，僅下黃色稀便而非稀水； 3）治法不同：本證為攻下腑實，腸熱下利為苦寒清熱止利,關(guān)于調(diào)胃承氣湯,該治法不以攻逐燥糞為目的，而重在瀉下熱結(jié)，故無須枳、樸行氣寬滿。 邵登瀛四時病機(jī)：“調(diào)胃承氣湯以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，泄盡胃中無形結(jié)熱，而陰氣亦得上乘，去枳實者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪稱：芒硝善解結(jié)熱之邪，大承氣用之解已

14、結(jié)之熱邪，此方（調(diào)胃承氣）用之，以解將結(jié)之熱邪，其能調(diào)胃則全賴甘草也。,9、熱陷心包 證候 身熱，神昏譫語，甚或昏憒不語，言謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。 辨證要點 熱閉機(jī)竅，神志異常： 營熱蒸騰： 病機(jī) 熱陷心營，包絡(luò)機(jī)竅阻閉。 治療及方藥 清心開竅 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪丹,辨證著眼點： 昏譫、舌絳、舌蹇,清宮湯,玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角、連心麥冬 方中犀角、玄參清心解毒養(yǎng)陰為君； 連翹、竹葉卷心以清心熱為臣； 蓮子心、連心麥冬補(bǔ)養(yǎng)心腎之陰，共為佐使藥,三寶”的區(qū)別： 1）寒涼程度不同： 安宮牛黃丸性最涼，紫雪次之，至寶又次。 2）開竅之力不等： 安宮牛黃丸、至寶丹開竅蘇神

15、之力較強(qiáng)，紫雪丹開竅之力弱； 3）適應(yīng)證有所側(cè)重： 熱閉心包而熱邪極盛安宮牛黃丸長于清熱兼解毒； 熱閉心包兼熱盛動風(fēng)者紫雪丹兼息風(fēng)； 痰閉甚穢濁重而熱邪不甚者至寶丹長于辟穢,10、內(nèi)閉外脫 內(nèi)閉外脫：指邪熱內(nèi)閉心包，兼氣陰外脫或陽氣外脫。 證候 身熱，神志昏憒不語，倦臥，或兼汗多氣短，脈細(xì)無力；或兼面色蒼白，汗出淋漓，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕。 辨證要點 熱閉心包證： 氣陰兩脫證： 陽氣敗脫證,病機(jī) 熱閉心包兼氣陰兩脫或陽氣暴脫證。 治療及方藥 1）熱閉心包與氣陰欲脫并見 宜清心開竅，益氣斂陰，用生脈散送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。 2）熱閉心包與陽氣暴脫并見 宜清心開竅，回陽救逆，用參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。 3）由熱閉心包而導(dǎo)致單純陽氣暴脫 參附湯回陽救逆為急務(wù),內(nèi)閉與外脫鑒別表,11、余熱未凈，肺胃陰傷 證候低熱不退或不發(fā)熱，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干嘔食少，舌苔薄而干，