心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望

1、心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望,CRT適應(yīng)征的意義和展望,明確的適應(yīng)征： 拓展或尚不明確的適應(yīng)征,NYHA III或IV級(jí)伴不同步 NYHA II級(jí)伴不同步,房顫伴心衰的患者 具起搏適應(yīng)征的患者 窄QRS波的心衰患者 CRBBB的心衰患者,心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖,2005ACC公布，據(jù)此ESC指南將CRT列為I類適應(yīng)癥,對(duì)4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF130ms的患者的臨床試驗(yàn)表明,CRT可以增強(qiáng)功能狀況: CRT可以限制疾病進(jìn)展: CRT可以減少心衰住院: CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致,生活質(zhì)量(QOL) NYHA分級(jí) 運(yùn)動(dòng)耐量,逆轉(zhuǎn)重構(gòu) 改善心臟功

2、能,ACC/AHA/HRS 2008指南,LVEF35% QRS波間期0.12s 竇律 NYHA分級(jí)III或動(dòng)態(tài)IV 經(jīng)優(yōu)化的藥物治療,CRT或CRT-D的適應(yīng)證: I類A級(jí),CRT-D=心臟再同步化治療除顫儀 CRT-P=心臟再同步化治療起搏器 EF=射血分?jǐn)?shù) LBBB=左束支阻滯 NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì),推薦使用CRT的強(qiáng)指征竇性心律，NYHA心功能分級(jí)III級(jí)或動(dòng)態(tài)IV級(jí)的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低,心力衰竭: NYHA 分級(jí),NYHA 分級(jí)I-II者約為2/3,Gras D: HRS 2008,對(duì)癥狀輕微心衰患者作用的結(jié)論,可以降低死亡率 可以減少心衰住院 可

3、以改善心臟功能 可以逆轉(zhuǎn)重構(gòu),亞組分析：QRS150ms獲益,N Engl J Med 2009；361:1329,JACC 2009；54:1837,N Engl J Med 2010；363:2385,REVERSE,MADIT-CRT,RAFT,CRT-D=心臟再同步化治療除顫儀 EF=射血分?jǐn)?shù) LBBB=左束支阻滯 NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì),推薦使用CRT的強(qiáng)指征竇性心律，NYHA心功能分級(jí)II級(jí)的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低,CRT適應(yīng)征的意義和展望,明確的適應(yīng)征： 拓展或尚不明確的適應(yīng)征,NYHA III或IV級(jí)伴不同步 NYHA II級(jí)伴不同步,房顫伴心衰的

4、患者 具起搏適應(yīng)征的患者 窄QRS波的心衰患者 CRBBB的心衰患者,房顫伴心衰患者,ACC/AHA/HRS 2008指南,LVEF35% QRS波間期0.12s 房顫 NYHA分級(jí)III或動(dòng)態(tài)IV 經(jīng)優(yōu)化的藥物治療,CRT或CRT-D的適應(yīng)證: IIa類B級(jí),Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2011;8:1088-1094,房室結(jié)消融提高療效的可能機(jī)制,不規(guī)則的心室率不依賴

5、于平均心率的心排量12%（短R-R間期所致的心室充盈量的并不能被長R-R間期所代償）；AVN消融規(guī)則心率CO（1）（2） 目前的心室感知反應(yīng)或觸發(fā)起搏模式心室融合而非雙室起搏無效；AVN消融療效糾正（3）(4) 目前的資料支持AVN消融，不支持的以回顧性或小樣本居多（5） 如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在3-6月內(nèi)進(jìn)行（6,使用CRT依據(jù)仍不充分癥狀性心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)II-IV級(jí)），盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低，伴有房顫或傳統(tǒng)起搏指征的患者,AVN消融+起搏治療正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn),具起搏適應(yīng)征的患者,RVA起搏不同步左室重構(gòu),功能性的: 電激動(dòng)的不同步(1) 灌

6、注缺陷(2) 二尖瓣返流(3) dP/dt, 每搏作功(stroke work)(4) 泵功能, EF(4)-(6,結(jié)構(gòu)性的: 改變的蛋白表達(dá)(7) 心肌纖維排列紊亂(8) 非向心性肥厚(9) 收縮末期和舒張末期容量(4,1)JACC 1986;7:1228-1233;(2) Heart Rhythm 2005;2:1058-1063;(3) JACC 2004;44:1619-1625; (4) PACE 2002;25:484-498;(5) JACC 2004;44:1883-1888;(6) JACC 2000;6:1453-1461; (7) Circulation 2003;108

7、:929-932; (8) Am Heart J 1990;119:1077-1083;(9) Circulation 1998;98:588-598,LBBB,心室不同步所致心臟重構(gòu)的臨床結(jié)果,心房纖顫(1)-(2) 心衰惡化/心衰住院(2)-(6) 室性心律失常(6) 死亡率(5)-(6,1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2003;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2005;2:245-151;(4)Circulation2006;(5)JAMA2002;288(24):3115-3123;(6)JCE2005;16(4):35

8、9-365,RD-CHF研究(PACE 2007;30:S23-S30,CRT較RVP改善29,CRT較RVP改善19,The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究(Kindermann et al. JACC,2006;47:1927-37,LVEF: CRT較RVP增加22%,P0.0002,LVESV: CRT較RVP減小17%,P0.001,正在進(jìn)行中的RCT,BioPace 研究：具常規(guī)起搏指征和高度心室起搏可能的患者； 80各醫(yī)學(xué)中心,預(yù)計(jì)入選1800例患者; 預(yù)計(jì)初期結(jié)果要到2013年12月，最終結(jié)果要到2014年6月

9、公布 BLOCK HF研究：具永久起搏指征（AVB），LVEF50%，個(gè)醫(yī)學(xué)中心，擬入選例以上患者，預(yù)計(jì)初期結(jié)果要到2012年11月，最終結(jié)果要到2014年6月,窄QRS波的心衰患者,心衰患者窄QRS的百分比,Beshai JF,et al. Curr Opin Cardiol 2008;23:447-451,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71,RethinQ研究方法: 入選標(biāo)準(zhǔn): L

10、VEF35% NYHA III QRS130s 心超機(jī)械不同步的證據(jù) 172例符合ICD指征的患者隨機(jī)分為CRT組和非CRT組,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71,RethinQ研究終點(diǎn): 主要研究終點(diǎn): 6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min 次要研究終點(diǎn): NYHA分級(jí), QOL積分, 6分鐘步行試驗(yàn), LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指標(biāo),結(jié)果,

11、Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71,RethinQ研究結(jié)論: 對(duì)于本組研究人群，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示: 窄QRS的心衰患者CRT治療未能獲益,Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy(EchoCRT,目的: 評(píng)估CRT對(duì)窄QRS心衰(左室收縮功能所致)患者死亡率和病殘率的作用 入選標(biāo)

12、準(zhǔn): CHF, OMT, QRS130s, EF35%, NYHA III/IV心超心室不同步的證據(jù) 隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、并行試驗(yàn) 研究開始: 2008年8月, 預(yù)計(jì)完成:2012年12月 預(yù)計(jì)入選: 2330例,CRBBB的患者,2000-2007單中心對(duì)636例植入CRT患者隨訪33月的結(jié)果,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242,不同QRS形態(tài)無心臟移植或LVAD的生存率,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242,RBBB患者的生存率明顯較差,RBBB

13、n=56例,不同QRS形態(tài)對(duì)癥狀的反應(yīng)率（NYHA分級(jí)0.5,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242,RBBB患者的生存率明顯較差,CARE-HF對(duì)820例患者一級(jí)終點(diǎn)（死亡或CV住院）獨(dú)立預(yù)測因素的多變量分析結(jié)果,Gervais R,et al. Eur J of heart Failure 2009;11:699-705,RBBB和長PR的患者預(yù)后較差,MADIT-CRT不同QRS形態(tài)的構(gòu)成,非LBBB 534例30,LBBB 1281例70,MADIT-CRT研究：治療對(duì)LBBB和非LBBB心衰事件或死亡的可能性,P=

14、NS,Zareba et al. Circulation 2011;123:1061-1072,MADIT-CRT研究：治療對(duì)RBBB和IVCD心衰事件或死亡的可能性,P=NS,Zareba et al. Circulation 2011;123:1061-1072,P=NS,RBBB患者CRT療效差的可能原因,這類患者以缺血性心臟病居多病情較重 傳導(dǎo)延遲在右室而非左室 RBBB可能是右室病變的一個(gè)指標(biāo) CRT可能使RBBB的患者病情惡化,PACE-RBBB研究（NCT01169493,假設(shè)：對(duì)心衰伴RBBB的患者，RV起搏對(duì)改善心功能、HF癥狀和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)與CRT相當(dāng) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）特發(fā)性或缺血性心肌?。唬?）NYHA II