認(rèn)識、鑒別TEG診斷報(bào)告

1、TEG血栓彈力圖試驗(yàn)臨床使用介紹,個性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具,Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明 (48,肝移植采用 TEG 技術(shù)(80s,1980,1990,2000,心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù) (95 96,TEG 5000 系統(tǒng)獲得專利 (00,診斷樹獲得專利 (03,1995,全院化,PlateletMapping專利 (04,成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段,TEG 在40個國家使用,凝血檢測能看到什么,TEG 5000 彈力圖儀如何工作,測試杯震動 杯蓋和懸垂絲附著在一起e 血塊使杯子和蓋耦合在一起 杯蓋的運(yùn)動就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度 系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶

2、原始的物理信息進(jìn)行分析,TEG和其他檢測的關(guān)系,TEG Analysis,PFA100 Plateletworks OPA VerifyNow,D-Dimer,PT aPTT ACT,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG 反應(yīng)凝血的那些部分,時間 (min,探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm,以高嶺土樣本為例,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,3.0 3.0,0-8,0-15,血栓彈力圖-獨(dú)特的診斷功能,正常圖形,TEG 診斷示意圖,以高嶺土樣本為例,灰色部分是正常TEG圖形,U.S. 專利號6,787,

3、363,目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途,TEG5000實(shí)際圖例分析,凝血因子缺乏,TEG5000實(shí)際圖例分析,低纖維蛋白原水平,TEG5000實(shí)際圖例分析,低血小板或功能不良,高血小板活性高凝,高凝血因子活性高凝,高凝血因子和高血小板活性高凝,普通檢測 TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn),1.評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn) 2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用 3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn) 4.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效 5.評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生 6. 術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險,指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品Saving

4、s Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital,總費(fèi)用減少 58,TEG監(jiān)測華法林效果,選擇TEG普通檢測 R值 有效范圍10-14min,香豆素治療,范圍: 10-14 min,基線,rFVIIa 治療后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 200

5、2; 13:309,TEG監(jiān)測rFVIIa治療,TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIII,TEG 監(jiān)測直接凝血酶抑制劑比伐盧定,TEG監(jiān)測tPA使用,哪個需要用6-氨基己酸 A or B,A,B,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),用6-氨基己酸治療后,Pre-amicar,TEG 圖形正常 為什么病人還在出血,外科原因? (90% 可能) 血管內(nèi)皮相關(guān)的問題? 血小板抑制藥的使用,用TEG MA進(jìn)行血栓事件分層,非心外手術(shù)病人 (n=240) McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576 Columbia University College of Phys

6、icians 46:1820，Sinai Center for Thrombosis Research Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,肝素酶檢測 TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對比,判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果 判斷肝素中和后殘留的效果 判斷肝素抵抗,TEG肝素酶檢測,臨床常用普通肝素監(jiān)測方法,APTT:（內(nèi)源性凝血旁路） 參考值為3045秒。 有效范圍:比參照長1-1.5倍 敏感范圍為0.1-1.0U/ml 缺點(diǎn)： 受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號，不同的測定儀器等。 對于高肝素水平的監(jiān)測不夠準(zhǔn)確（測定值過高,臨

7、床常用普通肝素監(jiān)測方法,ACT: 激活凝血時間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng) ) 特點(diǎn)： 使用全血，方法比APTT簡化 有床旁儀器，方便、快速 缺點(diǎn)： 在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性 ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關(guān)性較差,臨床常用低分子量肝素 (LMWH)監(jiān)測方法,抗-Xa活性 特點(diǎn): 快速，可靠，重復(fù)性好，被推薦作為監(jiān)測LMWH的首選指標(biāo) 缺點(diǎn): 暫無POCT,37,用TEG分析儀監(jiān)測和抗Xa對比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091,使用TEG肝素對比實(shí)驗(yàn)檢測肝素,TEG R參數(shù) 參考值：是原來R值的1-2倍 過量：R20mi

8、n 優(yōu)點(diǎn)： 同時了解是否有肝素抵抗 能全面了解是否有出血 有POCT功能 TEG肝素酶測試檢測范圍廣，能檢測出極低濃度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD,TEG檢測肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K,R 值 KH = K 提示沒有肝素存在（或未起效,TEG檢測肝素的存在,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K,TEG檢測肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaoli

9、n (K,TEG檢測肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素過量： 1.普通杯凝血時間長（49.7分鐘） 2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 綠色= 只有kaolin (K,肝素檢測的敏感性,除了抗FXa活性測試以外.,TEG普通測試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測試對低濃度UFH, LMWH, DPD高. TEG肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD. 對于低濃度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶測試的敏感性比抗FXa活性測試高,TEG檢測與傳統(tǒng)凝血檢測(PT,aPTT,TT,抗FX

10、a活性測試)對UFH, LMWH, DPD監(jiān)測結(jié)果的比較 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK,肝素檢測的敏感性,對于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素測試的敏感性更低,Heparin detection b

11、y the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays. ACT檢測肝素:凝血測試與肝素測試敏感性的比較,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA,肝素檢測

12、的敏感性,TEG 能及時準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術(shù)中的異常出血能在短時間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，TEG 的R 值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT,血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探 劉克玄 黃文起 等. 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用2000年 12卷 3期,肝素檢測的敏感性,雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實(shí)際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)

13、中進(jìn)行監(jiān)測,及早提供凝血異常的資料,指導(dǎo)術(shù)后治療,用血栓彈力圖評價體外循環(huán)中凝血功能的改變 王仕剛、倪虹 、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科中華胸心血管外科雜志2003年10月第19卷第5期,血小板圖檢測(Platelet Mapping )TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)血小板圖測試,分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效 Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立維，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等 血栓事件分層 使用過抗血小板藥物的出血原因 是否存在

14、高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性,血小板圖檢測(Platelet Mapping )優(yōu)點(diǎn),微量全血，不需處理血樣 檢測時間短，30分鐘出結(jié)果 聯(lián)合用藥可同時分類檢測 結(jié)果不受肝素類藥物影響 重復(fù)性好,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性,80% 血塊強(qiáng)度取決于血小板,PlateletMapping 與MA 參數(shù),血塊強(qiáng)度以 MA測定并表示,MA,PlateletMapping 檢測示意圖,A 激活劑F ADP ADP 激活劑 AA AA 激活劑,枸櫞酸化血樣,肝素化血樣,Kaolin,PlateletMapping血小板圖檢測圖

15、形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,PlateletMapping血小板圖檢測結(jié)果, Inhibition: 21.5,血小板圖檢測,測定抑制的程度,選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖, Aggregation = 100% - % Inhibition,血小板圖檢測計(jì)算公式, Inhibition = 100, Aggregation = 100% - % Inhibition,MApi MAf MAt - MAf,X 100,MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板強(qiáng)度） MAf MAfibrin (只有纖維蛋白的MA 值

16、) MAt MAthrombin or MAK (最大血小板強(qiáng)度,血小板圖藥物檢測分類,AA %抑制率: Aspirin阿斯匹林 ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立維 Dipyridamol (Persantine)潘生丁 GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin,Plavix 病人,有無出血風(fēng)險,有無血栓風(fēng)險,MA = 49.9/G =5.0,病人支架后,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,病人潘生丁治療,ADP,使用替羅非班病人,ADP,TEG普通檢測和肝素酶測試報(bào)告,認(rèn)識TEG檢測的樣本類型,認(rèn)識血小板

17、圖檢測的樣本類型,PlateletMapping結(jié)果使用藥物后,報(bào)告讀圖,用TEG MA進(jìn)行血栓事件分層,高 MA 是評估缺血事件最敏感的參數(shù),PCI (n=192) Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis Research Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,血小板圖看圖順序,1.藥物對血小板的抑制程度 2.R值 3.MA值 4.A樣本的MA,國外應(yīng)用- 介入前的草案 Sinai Center, Maryland, USA,介入前服用ASA 325毫克+波立維300-600毫