醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度

1、1.目的：為了控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，完善醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理，降低患者及工作人員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，特制訂醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度。2.范圍：醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高的科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理過程3.定義：醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理：指對(duì)患者及工作人員在醫(yī)院進(jìn)行治療或醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程中發(fā)生危險(xiǎn)因素的管理。4.權(quán)責(zé)：4.1感控管理負(fù)責(zé)部門：4.1.1負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并在醫(yī)院感染為委員會(huì)通過后使用。同時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。4.1.2負(fù)責(zé)主動(dòng)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)，每年進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確相關(guān)科室的醫(yī)療感染預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目，并監(jiān)督實(shí)施改進(jìn)。 4.2科室感控管理小組：每季度負(fù)責(zé)對(duì)本科室院感管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)

2、估，制定整改措施并落實(shí)。5.作業(yè)內(nèi)容：5.1評(píng)估內(nèi)容：醫(yī)院的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的管理工具，正確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施正確預(yù)防措施是預(yù)防院內(nèi)感染關(guān)鍵步驟。本院確定手術(shù)室為醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室。 5.2評(píng)估方法：使用醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門制定的“感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，對(duì)出本科室存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到中、高風(fēng)險(xiǎn)水平（18RPN9）,應(yīng)制定高風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃目標(biāo)和整改措施，并監(jiān)督其責(zé)任人的執(zhí)行力。定期對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。5.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求： 5.3.1醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門，每月對(duì)各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)并匯總、分析感控相關(guān)資料和信息。組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，

3、深入臨床科室對(duì)全院進(jìn)行感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年1次。5.3.2發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有變化趨勢時(shí)，應(yīng)重新設(shè)計(jì)或修整工作流程，盡可能將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平。5.3.3手術(shù)室或其他科室發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，須認(rèn)真分析原因并做好感染控制措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告院感管理負(fù)責(zé)部門。院感管理負(fù)責(zé)部門接到報(bào)告后及時(shí)趕到現(xiàn)場與科室人員共同查找原因，確認(rèn)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，采取預(yù)防控制措施，呈報(bào)醫(yī)院感染委員會(huì)進(jìn)行審批。5.3.4措施實(shí)施過程中，院感管理負(fù)責(zé)部門不定期進(jìn)行督導(dǎo)，并將跟進(jìn)督導(dǎo)結(jié)果反饋給科室及分管領(lǐng)導(dǎo)。5.3.5科室制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施后，需要明確管理責(zé)任人，對(duì)措施的落實(shí)情況進(jìn)行自查，并填寫評(píng)估表。本評(píng)估表一式2份

4、，一份交感染管理負(fù)責(zé)部門，一份科室留存。6.相關(guān)文件： 6.1醫(yī)院感染管理辦法7.流程： 無8.使用表單： 8.1手術(shù)室感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 感控科編寫者： 李向莉 審核者： 審批者：手術(shù)室感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 風(fēng) 險(xiǎn) 因 素風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估評(píng)價(jià)積分如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，做好準(zhǔn)備程度評(píng)估準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性預(yù)防控制措施執(zhí)行程度備積分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）（評(píng)價(jià)積分準(zhǔn)備積分）高中低無高中低無好一般差好一般差32103210123123人員著裝、人員管理外科洗手流程空氣潔凈、區(qū)域間門關(guān)閉無菌物品運(yùn)送、存放手術(shù)間物品清潔無菌技術(shù)操作手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量手術(shù)器械處置一次性無菌物品的管理手術(shù)間溫度、濕度保溫措施手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)用品職業(yè)暴露空氣環(huán)境監(jiān)測消毒隔離措施環(huán)境、物體表面清潔醫(yī)療廢物管理備注：凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到中、高風(fēng)險(xiǎn)水平（18RPN9）,應(yīng)制定高風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃目標(biāo)。帶號(hào)的項(xiàng)目必須評(píng)估，其余項(xiàng)目視科室具體情況進(jìn)行評(píng)估。2、降低危