對比劑的選用與臨床注意事項

1、對比劑的選用與臨床注意事項,對比劑的演變,常用對比劑分類和理化性質(zhì),對比劑的選用,最常見的對比劑的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范圍內(nèi)，碘含量決定對比劑的對比性，一般碘含量越高,對比性能越好 冠心病介入診療過程中，心臟處于交替舒縮狀態(tài)，要求對比劑對比性能較高 同一品牌對比劑，碘含量越高，其滲透壓和粘滯度也越高，而對比劑主要不良反應(yīng)與其滲透壓和粘滯度有關(guān),PCI中對比劑的選擇-LOCM vs HOCM,在CIN高危患者，LOCM較 HOCM腎毒性低 一項薈萃分析研究共匯總了31項有關(guān)對比低滲性造影劑和高滲性造影劑的臨床研究資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LOCM的腎臟毒性明顯低于HOCM（P=0.0

2、2） 其中24個臨床研究均顯示：選用LOCM患者血肌酐的平均升高水平明顯低于選用HOCM的患者，CIN的累積事件率為0.61（95%可信區(qū)間：0.48-0.77）。 Iohexol聯(lián)合研究是一項最大規(guī)模的比較LOCM和HOCM的前瞻性、隨機、雙盲、對照臨床研究，觀察了1196名患者選用iohexol和diatrizoate進(jìn)行心血管造影后的腎功能受損情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)： iohexol組患者造影劑造成的腎毒性反應(yīng)明顯低于diatrizoate組患者（3.2% vs. 7.1%，P=0.002） 尤其是在原有腎功能不全和腎功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低腎毒性的作用更為顯著（分別為4%

3、 vs. 7.4%和11.8% vs. 27%） HOCM不再使用,Barrett BJ, et al. Radiology 1993;188:171-178. Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-261,Reed, M. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654,Forest Plot of RR of CI-AKI by Contrast Media,PCI中對比劑的選擇-IOCM vs LOCM,碘克沙醇與其它類型LOCM比較，CIN發(fā)生率無明顯差異,碘海醇,碘佛醇,碘克酸,碘普羅胺,碘帕醇,

4、碘美普爾,a) RR of CIN for comparison of iodixanol with iohexol,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,PCI中對比劑的選擇-IOCM vs LOCM,碘克沙醇與碘海醇比較，CIN發(fā)生率明顯減低,b) RR of CIN for comparison of iodixanol with nonionic LOCM other than iohexol,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇與碘海醇外其它類型LOCM比較，CIN發(fā)生率

5、無明顯差異,PCI中對比劑的選擇-IOCM vs LOCM,RR of CIN for comparison of iodixanol with all nonionic LOCM pooled together,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇與所有類型LOCM比較，CIN發(fā)生率無明顯差異,PCI中對比劑的選擇-IOCM vs LOCM,Trends in CIN favoring iodixanol no longer significant,CARE-IOCM vs LOCM,DESIGN: Prospective, ra

6、ndomized, double-blind, parallel-group, multi-center clinical evaluation ipamidol-370 and iodixanol-320 OBJECTIVE: To compare the incidence of CIN between iopamidol-370 and iodixanol-320 PRIMARY ENDPOINT: Increase in SCr 0.5 mg/dL from baseline to 45 to 120 hours after administration,482 patients en

7、rolled between July 2005 and June 2006 in 25 clinical site in North America,14 patients withdrew consent,468 assigned to a treatment arm,236 patients assigned to Iodixanol-320,230 patients assigned to Iopamidol-370,204 evaluable patient,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007,210 evaluable

8、patient,26 excluded,26 excluded,CARE,p = 0.39,p = 0.44,p = 0.15,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007,CARE,p = 0.11,p = 0.37,p = 0.20,Diabetic Subgroup,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007,CKD患者對比劑的使用指南-2011,2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of

9、Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction， J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 28, 2011,2009年ACC/AHA/SACI PCI指南,對合并CKD但未長期透析患者接受PCI時，推薦使用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCM,Kushner et al. Circulation,2009;120:2271-2306,臨床注意事項:-1.碘過敏試驗,碘過敏試驗不再要求 嚴(yán)格掌握使用造影劑指征 告知患者碘過敏可能性，并簽字同意。 要求在造影檢

10、查室內(nèi)配備各種處理和搶救的藥品和器械 在病人注射造影劑后應(yīng)嚴(yán)密觀察 及時發(fā)現(xiàn)、處理和加強現(xiàn)場搶救設(shè)施,中國藥典對碘過敏試驗的認(rèn)識,中國藥典95版臨床用藥須知對含碘造影劑規(guī)定“使用造影劑前應(yīng)以相同品種作過敏試驗” 中國藥典2000版臨床用藥須知對含碘造影劑使用規(guī)定“用造影劑前可以做過敏試驗。應(yīng)該注意造影劑過敏試驗結(jié)果只具有參考價值。陽性結(jié)果并不預(yù)示一定發(fā)生過敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的嚴(yán)重程度。陰性結(jié)果也存在嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。過敏試驗本身也可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)” 中國藥典2005版臨床用藥須知將2005年相關(guān)內(nèi)容刪掉,其他國家藥典,1991年,日本造影劑安全委員會在日本全國范圍內(nèi)完

11、成了一項對比劑的安全性比較試驗 有337,617個病例，該試驗除了對離子型和非離子型含碘對比劑進(jìn)行安全比較，還對對比劑過敏試驗的可靠性和敏感性進(jìn)行了研究。 碘過敏試驗的可靠性和敏感性均很低 離子型造影劑為1.2%和3.7% 非離子型造影劑為0.0%和0.0% 結(jié)論是：碘過敏試驗對嚴(yán)重不良反應(yīng)不能做出預(yù)測 歐美、日本等國對非離子對比劑不再要求碘過敏試驗,臨床注意事項:-2.對比劑與溫度,臨床注意事項:-3. CKD患者避免與Metformin合用,在腎功能不全患者使用對比劑可能會導(dǎo)致乳酸性酸中毒 建議所有服用二甲雙胍患者在接受對比劑前48小時停用該藥物,臨床注意事項:-4. CIN的預(yù)防,Meh

12、ran et al. JACC 2004;44:1393-1399,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc3,Scheme to Define CIN Risk Score,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,2 for 40 60 4 for 20 40 6 for 20,eGFR 60ml/min/1.73 m2

13、 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American,Calculate,OR,Optimal Hydration Regimen,Mueller et al Arch Intern Med 2002,1937 Patients Screened,317 Ineligible or No Consent,685 for Primary End Point Analysis,698 for Primary End Point Analysis,1620 Randomized,809

14、Received 0.9% Saline,124 Excluded From Primary End Point Analysis Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46,811 Received 0.45% Sodium Chloride,113 Excluded From Primary End Point Analysis Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1,Optimal Hydration0.9% NS vs

15、0.45% NS,P=.35,0,1,2,3,CIN,Mortality,Vascular,Incidence, ,0.9% Saline,0.45% Sodium Chloride,P=.93,P=.04,Mueller et al Arch Intern Med 2002,Sodium Bicarbonate,預(yù)防對比劑腎病的藥物研究,臨床注意事項-5.單次對比劑總量控制,在一項16000多人研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)體重和腎功能調(diào)整的對比劑用量是需要透析的腎病的最強預(yù)測因子，在接受多于推薦最大對比劑的量【=5ml*體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）】后，發(fā)展為需要透析的腎病的可能OR值是6.2

16、（95% CI，3.0-12.8）。如OR6.0時，61%病人出現(xiàn)對比 劑腎病，如果低于6.0時僅有1%。 對比劑用量小于ml/kg,對比 劑腎病發(fā)生較少;如果用量大于ml/kg，則發(fā)生率將升高 對于GFR60ml/min/1.73m的人造影劑的用量應(yīng)小于100ml 即使造影劑的用量很少，也有很高的風(fēng)險出現(xiàn)造影劑腎病,臨床注意事項:-6.分期介入手術(shù)時間間隔,臨床上為明確診斷及治療需要再次使用造影劑 研究顯示反復(fù)造影是造影劑腎病的危險因素,72小時應(yīng)用造影劑是造影劑腎病風(fēng)險的獨立預(yù)測因子 一項不同時間血清肌酐水平變化的研究顯示，造影劑對腎功能的影響持續(xù)至少10天 造影劑腎病共識小組建議:如果條件允許兩次造影間隔時間最好為2周，因為這個時間可以使腎功能得以修復(fù) 共識小組還建議在再次造影前檢測腎功能,臨床注意事項:-7.對比劑的抗栓作用,大量體外研究證據(jù)顯示：不同的對比劑對血栓形成、延展和溶解等過程的影響不同，實驗動物和小規(guī)模PCI患者研究發(fā)現(xiàn)： 與非離子型對比劑比較，單體或者是雙聚體的離子型對比劑抗栓作用強于致栓作用 雙聚體離子型對比劑碘克酸抗栓作用強于其非離子型同類碘克沙醇 對早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓制劑的使用造成影響，尚需要進(jìn)一步的研究,Steven V. Manoukian, J INVASIV