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1、山東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名 性 別 出生年月 半年內(nèi)免冠1寸照片身份證號碼 聯(lián)系電話 工作單位（畢業(yè)院校） 請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無癔癥 有無 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有無吸食、注射毒品史 有無 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無內(nèi)科血壓/ mmHg 心臟 醫(yī)師意見 簽字呼吸系統(tǒng) 腹部器官 神經(jīng)系統(tǒng) 其他 外科身高cm 體重Kg 醫(yī)師意見 簽字皮膚 頸部 脊柱 四肢關(guān)節(jié) 肛門生殖器 其他 眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見 簽字左左眼底 其他 耳鼻喉科聽力

2、左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見 簽字唇腭 嗅覺 耳鼻咽喉 其他 心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能） 主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院公章 年 月 日 附件2：護(hù)士執(zhí)業(yè)培訓(xùn)考核合格證明 姓 名 性別 半年內(nèi)免冠1寸照片出生年月 民族 畢業(yè)學(xué)校 學(xué) 歷 所學(xué)專業(yè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編碼 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 中斷護(hù)士執(zhí)業(yè)活動的時 間 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn)起止時間 培訓(xùn)考核結(jié)果 考核機(jī)構(gòu)（蓋章）： 考核日期： 年 月 日 護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊材料審核表 姓 名 性 別 出生年月 學(xué) 歷 工作單位 健康狀況 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見 印 章審核人簽字： 年 月 日

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