科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院質(zhì) 量安 全服 務(wù)管 理績 效科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長）為

2、本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護(hù)士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室：

3、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三）

4、每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）根據(jù)昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫

5、徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。1. 臨床科室

6、：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。 2. 護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“

7、 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。 3. 醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。 4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。五、活動記錄及上報(bào)要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組

8、活動情況上報(bào)主管職能部門。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨時進(jìn)行。2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況11、院

9、感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對每一份運(yùn)行病歷的

10、質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點(diǎn)評。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，每季度開展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重

11、點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個人。（2 ）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項(xiàng)科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開展相應(yīng)的活動，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)

12、療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機(jī)制?？剖屹|(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組組 長：成 員：二級管理小組名稱：組 長：成 員：二級管理小組名稱：組 長：成 員：二級管理小組名稱：組 長：成 員：二級管理小組名稱：組 長：成 員：質(zhì)量與安全管理目標(biāo)年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)總結(jié)人： 總結(jié)時間： 科主任審核：科室第 一 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容執(zhí)行情況1月2月3月科室第 二 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi) 容執(zhí)行情況4月5月6月科室第 三 季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi) 容執(zhí)行情況7月8月9月科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排

13、內(nèi) 容執(zhí)行情況10月11月12月質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改

14、措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全

15、管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原

16、因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科主任

17、審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次

18、整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與

19、安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根

20、本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科

21、主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、

22、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)

23、量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題

24、及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總

25、結(jié)科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、

26、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)

27、】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留

28、問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（ 月第 次）時 間： 月 日 地點(diǎn)：主 持 人： 參加人員（簽名）：活動主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題； 2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核： 記 錄 人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工

29、作總結(jié)科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改

30、進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)

31、措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全

32、缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月

33、 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第 次）時 間： 月 日反饋部門： 反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字： 記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日醫(yī)院職能部門質(zhì)量與