糖尿病視網(wǎng)膜病變匯總

1、糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變朱 蘇 東江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 眼科隨著我國廣大人民群眾生活水平的提高，生活方式的改變，人均壽命的延長，近年來糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。糖尿病已成為我國中老年人的常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，目前我國糖尿病患者約3500萬人。糖尿病可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、暫時性屈光不正、眼外肌麻痹等眼部病變，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見。目前糖尿病視網(wǎng)膜病變在世界范圍內(nèi)被公認為致盲的重要原因之一，據(jù)國內(nèi)報道，糖尿病發(fā)病5年內(nèi)眼底視網(wǎng)膜病變不常見，5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至50%，20年后可高達80%90%。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見于患糖尿病時間較久者，患病時間越長，

2、眼底變化的可能性越大。自從胰島素（1922）應(yīng)用以來，由于延長了糖尿病患者的生命，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的病例也趨于增多。眼底病變一般多見于50歲左右，但在20-30歲患者也可見到。常雙側(cè)發(fā)病，也可僅見于單側(cè)。其致盲的三大因素是玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。一糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)因素1. 糖尿病的類型和病程I型胰島素依賴型糖尿病患者比II型胰島素依賴型糖尿病患者更多見。此外，隨糖尿病病程加長，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率逐漸升高。 2. 血糖的控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因尚無明確定論，但是高血糖肯定是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要原因。已經(jīng)有多項國際大規(guī)模研究證實，良好的血糖控制

3、可以使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率降低。但并不能預(yù)防而只能延遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，而且良好的血糖控制對視網(wǎng)膜病變的影響在于糖尿病發(fā)展過程中的早期。一旦病變發(fā)展到達一個“無逆轉(zhuǎn)點”，一系列體內(nèi)生物化學(xué)、血液動力學(xué)、內(nèi)分泌激素等作用被激活，嚴格的血糖控制便不再能對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展起任何作用。3. 高血壓的作用高血壓對糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的作用已基本得到肯定。高血壓病人由于血壓長期持續(xù)性升高，血管管腔內(nèi)壓力增大可增加血液成分外滲進入細胞間隙，加重視網(wǎng)膜水腫；慢性高血壓伴隨慢性視網(wǎng)膜動脈收縮變細又引起血流減少，促使血栓形成，加重視網(wǎng)膜缺血，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變加重。有人認為收縮壓高可加快視網(wǎng)

4、膜病變的發(fā)生，而舒張壓高可加重視網(wǎng)膜病變的病情。4. 生長激素水平生長激素水平增高也是促使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的因素之一。如妊娠期間視網(wǎng)膜病變迅速惡化，血糖控制不良可能與妊娠時體內(nèi)胎盤催乳素水平增高，具有生長激素類似的升高血糖和抗胰島素作用的活性有關(guān)。5. 其他此外，腎臟病變、貧血、高血脂、吸煙等也被認為對視網(wǎng)膜病變有一定影響。二糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理和發(fā)病機制目前一般認為糖尿病視網(wǎng)膜病變是長期的高血糖造成血管內(nèi)皮損傷，包括毛細血管周細胞變性、減少、消失引起微血管瘤形成和血-視網(wǎng)膜屏障的功能破壞，毛細血管通透性增加，血液成分如血細胞、脂類物質(zhì)滲漏到組織間，形成視網(wǎng)膜出血和硬性滲出。血管基

5、底膜增厚，毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血性改變，視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)逐漸消失，出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血梗塞形成的棉絨斑。這種缺血性改變進一步激活一些促血管增生的因子釋放，如VEGF，促進視網(wǎng)膜、視乳頭、虹膜睫狀體新生血管的生成。因為糖尿病所引起的全身代謝干擾，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧，在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病過程中作用最為關(guān)鍵。視網(wǎng)膜病變隨組織缺血缺氧的加重而病情加重，反過來，視網(wǎng)膜病變的加重又導(dǎo)致組織缺氧加重，由此形成一個難以控制的惡性循環(huán)。三 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分型分期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底改變: （1）視網(wǎng)膜微血管瘤 （2）視網(wǎng)膜點狀、條狀、斑狀、火焰狀出血灶。（3）硬性滲

6、出，為邊界清楚的白色、黃白色的斑點，大小類似于微血管瘤或小的點狀出血，是水腫后神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂質(zhì)堆積。（4）軟性滲出，也稱之棉絨斑，是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的局限性、缺血性壞死，神經(jīng)纖維腫脹，斷裂成無結(jié)構(gòu)的細胞小體，逐漸被膠質(zhì)組織所代替，形成棉絮狀白斑，呈灰白色或乳脂色。（5）視網(wǎng)膜血管病變，早期視網(wǎng)膜靜脈擴張、充盈，晚期靜脈粗細不一，可出現(xiàn)串珠狀、棱形、球形等不規(guī)則擴張。部分晚期病人可見動脈小分支呈白線狀，且白線很細色淡，常被周圍新生血管所掩蓋，這種末梢小動脈的改變，可能是糖尿病特異性的動脈改變。（6）黃斑水腫（7）新生血管、纖維增殖、玻璃體病變、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變。多發(fā)生在晚期病人，新生

7、血管是由于視網(wǎng)膜動脈所造成大面積組織急性缺氧刺激而產(chǎn)生。新生血管形成是從視網(wǎng)膜內(nèi)血管的內(nèi)皮增殖芽開始，通過內(nèi)界膜伸展到視網(wǎng)膜內(nèi)表面，并在玻璃體和視網(wǎng)膜之間的潛在間隙內(nèi)生長，伴有纖維組織增生。纖維血管叢或視網(wǎng)膜靜脈隨著玻璃體收縮可被撕裂，突然發(fā)生視網(wǎng)膜前出血。當(dāng)視網(wǎng)膜有出血和玻璃體出血量多或反復(fù)發(fā)生時，常不能全部吸收而產(chǎn)生機化膜，附著于視網(wǎng)膜面，此類機化物收縮可形成視網(wǎng)膜脫離而致失明。視乳頭篩板前部小血管內(nèi)灌注壓不足，使視乳頭缺血、水腫，水腫消退后視神經(jīng)萎縮。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型分期 目前根據(jù)眼底改變，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期（NPDR）、增殖前期（PPDR）、增殖期（PDR），具體可分

8、為六期。 視網(wǎng)膜有微動脈瘤或并有小出血點,(+)極少量，易數(shù) (+)較多，不易數(shù)； 視網(wǎng)膜有黃白硬性滲出或并有出血斑,(+)極少量，易數(shù) (+) 較多，不易數(shù)； 視網(wǎng)膜有白色軟性滲出或并有出血斑,(+)極少量，易數(shù)(+ +)較多，不易數(shù)增殖型； 視網(wǎng)膜有新生血管和/或玻璃體出血； 視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖； 視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜脫離。其中、期統(tǒng)稱為非增殖型視網(wǎng)膜病變，、期統(tǒng)稱為增殖型視網(wǎng)膜病變，非增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤，視網(wǎng)膜出血斑，軟性及硬性視網(wǎng)膜滲出物，視網(wǎng)膜動脈病變和視網(wǎng)膜靜脈病變。增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為病變至少有部分向內(nèi)延伸超過內(nèi)界膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管

9、、纖維性增殖和牽引性視網(wǎng)膜脫離。水腫和/或硬性滲出累及黃斑中心凹是糖尿病患者視力下降的主要原因。糖尿病性黃斑水腫定義為以黃斑中心凹為中心的一個視盤直徑范圍內(nèi)（1500um）的視網(wǎng)膜增厚或者硬性滲出存在，當(dāng)符合下述標準之一時，則稱為臨床顯著的黃斑水腫：中心凹500um范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜水腫；中心凹500um范圍內(nèi)的硬性滲出，與鄰近的視網(wǎng)膜增厚（可在500um范圍以外）有關(guān)；視網(wǎng)膜水腫達1個視盤直徑（1500um）以上，其任何部分在中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)。四臨床表現(xiàn)及眼科檢查1臨床表現(xiàn)（1） 有明確的糖尿病病史。（2） 眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性改變：微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、視網(wǎng)膜新生血管等。2

10、眼科檢查：（1）糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)即到眼科做相關(guān)檢查。（2）視力、眼壓、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜。（3）散瞳眼底檢查。直接或間接眼底鏡、三面鏡、前置鏡。（4）眼超聲波檢查：了解玻璃體、視網(wǎng)膜狀況。（5）眼底熒光血管造影（FFA）：對DR分期、治療選擇、療效觀察、預(yù)后判斷等有著及其重要的作用（6）視覺電生理、OCT。3眼科檢查的頻率 病程5年、輕度NPDR：半年一次。 病程10年、中度NPDR：3個月一次。 黃斑水腫：每13月一次。 PPDR：每月一次。 PDR： 立即治療，長期隨訪（每三月一次，若二年內(nèi)穩(wěn)定，則4-6月一次）。五糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療1糖尿病的治療糖尿

11、病視網(wǎng)膜病變患者首先是糖尿病患者，控制糖尿病視網(wǎng)膜病變要同時治療糖尿病。高血糖、高血壓、高血脂是糖尿病視網(wǎng)膜病變的全身危險因素，應(yīng)該積極控制?？刂蒲悄芊乐购湍孓D(zhuǎn)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變。2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療辨證論治（1）肝腎陰虛 主癥：視物昏花，目睛干澀，眼底見微血管瘤、出血、滲出等，頭暈頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。 次癥：口干欲飲，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細或弦細。 治法：滋陰補腎 方藥：杞菊地黃丸加減 生地、熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子、菊花、山萸肉。 （2）氣陰兩虛 主癥：眼外觀端好，視物昏花，目睛干澀，眼底可見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血等，倦

12、怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥。 次癥：口渴喜飲，心悸失眠，溲赤便秘，舌體胖大，舌紅少津，脈細數(shù)。 治法：益氣養(yǎng)陰 方藥：六味地黃湯合生脈散加減 熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、麥冬、五味子、黃芪、炒白術(shù)、太子參。 （3）脾腎兩虛 主癥：視物昏花，眼底見視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑、出血，精神倦怠，四肢乏力，行寒肢冷。 次癥：大便稀溏，夜尿頻，舌苔淡白，脈沉弱。 治法：溫陽益氣 方藥：加味腎氣丸加減 炮附子、官桂、熟地、山藥、山萸肉、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、牛膝、車前子、薏仁、丹皮。 （4）瘀血內(nèi)阻 主癥：視物昏花或眼前黑影飄動，視網(wǎng)膜新生血管，反復(fù)出血，視網(wǎng)膜增殖膜，面色晦暗。 次癥：肌膚甲錯，肢

13、體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。 治法：活血化瘀。 方藥：四物湯加減。 生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、防風(fēng)、三七、茯苓、車前子。 眼底出血者可口服三七總甙片。根據(jù)辯證分型選用杞菊地黃丸、六味地黃丸、復(fù)明片、生脈飲、石斛夜光丸、金匱腎氣丸及血府逐瘀口服液等中成藥。 西藥可選用一些改善血液粘度的藥物：抗血小板凝聚藥物，導(dǎo)升明、阿司匹林、潘生丁、丹參等；抗凝藥物，以肝素為代表；促纖溶藥物，以尿激酶、鏈激酶為代表；醛糖還原酶抑制劑(Sorbimil)、抗氧化劑、彌可保等。3糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療激光治療的目的是阻止病變的進展，防止視力進一步下降。當(dāng)病變發(fā)展至出現(xiàn)大面積的視網(wǎng)膜血管閉鎖，此時病變

14、已開始向增生期進展，應(yīng)及時行全視網(wǎng)膜播散性光凝。氬離子激光光斑小，綠色激光易被血紅蛋白吸收，故可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細血管。它可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫，而不影響黃斑的功能。 （1）糖尿病性黃斑病變 適應(yīng)癥：黃斑局部水腫、彌漫性水腫或囊樣水腫。 方法： 局灶光凝：黃斑局部滲漏。 格柵光凝：黃斑彌漫性滲漏。 （2）糖尿病視網(wǎng)膜病變 適應(yīng)癥：增殖前期和增殖期。 方法：全視網(wǎng)膜光凝（PRP）。 （3）激光的副作用 周邊視野喪失、暗視力下降 暫時性眼壓升高 旁中心暗點 激光打在中心凹 局限的視網(wǎng)膜前和玻璃體出血 調(diào)節(jié)的暫時喪失 睫狀體-脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜的脫離4糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)證： （1）不易吸收的玻璃體出血 （2）合并視網(wǎng)膜裂孔 （3）視盤及其周圍視網(wǎng)膜受牽引 （4）黃斑牽引 （5）濃密的黃斑前出血 （6）進行性纖維血管增生 （7）持久的臨床上明顯黃斑水腫或伴有脂性滲出玻璃體切除術(shù)，主要用于增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，如玻璃體內(nèi)積血，較長時間不吸收，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴重的進行性視網(wǎng)膜纖維血管增生、致密的視網(wǎng)膜前出血等。手術(shù)切除出血的玻璃體，眼內(nèi)激光、可恢復(fù)部分視力。手術(shù)目的為清除積血、切斷機化膜、消除纖維組織賴以生長的支架，松解對視網(wǎng)膜的牽拉，必