醫(yī)院院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

1、紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落 實(shí)院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定 本制度。一、健全院科兩級質(zhì)管理組織。（一）醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指 導(dǎo)。2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂 和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、 評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管 理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。

2、4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員 進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討， 及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完 善管理規(guī)定的意見。6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時 召開，研究問題，總結(jié)工作。7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承 辦委員會日常事務(wù)工作。（二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長 及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下， 對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng) 常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、 不安全因素以及診療常規(guī)、 操作

3、規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 情況以及對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議， 分析探討科內(nèi)醫(yī)療 質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主式（一）科級監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自 我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。（二）院級監(jiān)控1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科等 科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院 感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價

4、；同時對 住院病歷進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期 對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價； 同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進(jìn)行檢查評 級。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 （一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科 級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、 改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制 、三級醫(yī)師查房制度 、病歷 討論制度、會診制度、危重病

5、人搶救制度 、交接班制度、 病人入、出院制度 、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 、臨床用血制度 等。2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控， 落實(shí)和檢查有關(guān)病案各 項(xiàng)制度，如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 、 病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、抗菌藥物 的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo) 的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度 。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行 情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患， 落實(shí)醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng) 急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 、醫(yī)院感染報告制度等。8、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報告制 度。四、建立完善的診療質(zhì)評價和反饋機(jī)機(jī)制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對 發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進(jìn)行指出并糾正。（二）院周會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍 存在的一些診療質(zhì)量問題在醫(yī)院的科主任、護(hù)士長參加的院周會 上進(jìn)行通報，要求各科室及時改進(jìn)。（三）每季度的院質(zhì)量管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價： 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對每季度的綜合績效考核進(jìn)行匯總、評價， 根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工 資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。（四）每年各季度